Диуретические средства повышают мочеотделение (диурез)

- усиления фильтрации (образования первичной мочи)

- торможения процессов реабсорбции электролитов (прежде всего Nа + , Cl -) и воды в канальцах почек (образования вторичной мочи).

В медицинской практике их применяют при отеках различной этиологии (острых и хронических). Кроме того, диуретики используют при отравлении лекарственными веществами и другими химическими соединениями для ускорения их выведения из организма (так называемый форсированный диурез), а также в качестве гипотензивных средств.

Классификация диуретиков:

По локализации действия в нефроне:

Тиазидные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (гидрохлортиазид).

Тиазидоподобные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон), хлорталидон (оксодолин)).

Петлевые диуретики – действуют на восходящий отдел петли Генле (фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновая кислота (урегит)).

Калийсберегающие диуретики – действуют на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки (триамтерен (птерофен), амилорид, спиронолактон (альдактон, верошпирон).

Осмотические – действуют на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле, собирательные трубочки (маннитол (манит), сорбитол, мочевина).

Ингибиторы карбоангидразы – действуют на проксимальный отдел канальцев

(диакарб (ацетазоламид)).

Акваретики – демеклоцин (антагонист АДГ).

Травы, обладающие мочегонным эффектом – лист толокнянки (foliumUvaeursi), лист брусники (foliumVitisidaei), почки березы (gemmaeBetulae), трава хвоща полевого (herbaEquisetiArvensis), плоды можжевельника (fructusJuniperi).

Лекарственные препараты с диуретическим эффектом: сердечные гликозиды,

ксантины – усиливают клубочковую фильтрацию;

По силе действия:

Сильные (вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия) – петлевые диуретики, осмотические (натрийурез не велик).

Средней силы (экскреция 5-10% профильтрованного натрия) – тиазидные, тиазидоподобные диуретики.

Слабые (экскреция не5%) – диакарб (фонурит), калийсберегающие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).

По характеру эффекта:

Гидроуретики

Салуретики

Калийсберегающие

Ингибиторы угольной ангидразы.

По скорости и продолжительности действия:

- быстрый и непродолжительный эффект : петлевые, осмотические.

- средней силы и продолжительности : тиазидные, калийсберегающие (триамтерен),

ингибиторы карбоангидразы, ксантины.

- отсроченного и продолжительного действия : тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон).

Сравнительная характеристика, отличительные свойства и особенности назначения мочегонных средств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика мочегонных средств

Препарат		Особенности назначения
	Дегидратация (после в/в введения вначале повышает осмотическое давление крови, т.е. «оттягивание жидкости» из тканей, полезное при отеке мозга)=> увеличение ОЦК, снижающееся по мере развития мочегонного эффекта Повышает ОЦК Подщелачивает мочу Повышают осмотическое давление крови и первичной мочи, вызывают дегидратацию тканей, что снижает реабсорбцию воды; повышают почечное кровообращение, клубочковую фильтрацию.	Используется при локальных отеках (мозга, гортани, легких) Не используется при сердечно- сосудистой недостаточности. Применяется при острых гемолитиче-ских состояниях, для предупреждения выпадения белков и гемоглобина в осадок. Острые отравления водорастворимыми ядами
Фуросемид	простациклинов и снижает преднагрузку. Резко выводит К + и повышает порог чувствительности к сердечным гликозидам. Изменяет ионный баланс в лимфе внутреннего уха. Улучшает метаболизм в поврежденной ткани мозга. Блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генле, что ведет к понижению реабсорбции ионов Na + , Мg 2+ , К + и уменьшает реабсорцию Н 2 О. Способствуют выведению ионов К + , Мg 2+ ,Са 2+ , Na + .	Назначается при отеке легкого на фоне легочно-сердечной недостаточности. Исключить совместное применение. Вызывает ототоксический эффект; исключить комбинацию с аминогликозидными антибиотиками. Используют при черепно-мозговой травме. Артериальная гипертензия, гипертонический криз; Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом; Острые отравления (форсированный диурез);
Гидрохлортиазид	Увеличивает реабсорбцию Са 2+ Вымывает Nа + из сосудистой стенки. Задерживает мочевую Угнетают активность Na + -К + -АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы, связывают карбоангидразу. Вследствие этого нарушается обеспечение энергией натриевого насоса. Угнетают реабсорбцию ионов Na + , Cl – и воды. Способствуют выведению ионов К + и Мg 2+ и задерживают ионы Са 2+ .	Комбинировать с фуросемидом, выводящим Са 2+ Назначается при гипертонической Наблюдается опасность провокации подагры. Несахарный диабет; Субкомпенсированная глаукома; Артериальная гипертензия (в комплексной терапии) Застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку)
Индапамид	Индапамид стимулирует синтез простагландина Е 2 в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам L-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка.	Используют при артериальной гипертензии. Он оказывает только гипотензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Снижает АД у 80% больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Умеренное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и становится максимальным через 3 мес.
Ацетазоламид	Снижает секрецию церебро-спинальной жидкости и внутречерепное давление. Угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Выводит бикарбонаты. Снижает секрецию НСl Угнетает активность карбоангидразы почек, ЦНС и цилиарного тела, что нарушает обменную реабсорбцию ионов Na + и Н + , увеличивает диурез. Способствует выведению К + , Р 5+ , Са 2+ развитию	Используется при гидроцефалии и эпилепсии. Используется при глаукоме. Назначается вместе с гидрокарбонатом натрия. Контролировать выделение НСl Отеки, связанные с хронической сердечно-легочной недостаточностью; Эмфизема легких; Метаболический алкалоз;
Спиронолактон	Нарушает поступление Nа + в сосудистую стенку. Снижает постнагрузку на сердце. Усиливает процессы биотрансформации сердечных гликозидов. Конкурентно блокирует внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствующие переносу Nа + через клеточные мембраны, усиливает его выведение из организма и тормозит элиминацию К + и Мg . 2 +	Применяется при гипертонической болезни. Применяется при стенокардии. Применяется для профилактики интоксикации. Гипокалиемия; Сердечная недостаточность; Артериальная гипертензия (в комбинации с тиазидами);

Таблица 2

Показания к применению диуретиков.

Показания	Препарат выбора
Отеки при сердечно-сосудистой недостаточности	Триампур, триамтерен, спиронолактон, фуросемид
Отеки почечного происхождения	Фуросемид, гидрохлотиазид
Острый отек легких	Фуросемид, манит (при токсическом отеке легких)
Отек мозга	Маннит, фуросемид
Асцит при циррозе печени	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Глаукома	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Эпилепсия	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Гипертоническая болезнь	Гидрохлотиазид, триампур, амилорид
Форсированный диурез	Фуросемид, маннит, этакриновая кислота
Метаболический ацидоз	Гидрохлортиазид, натрия гидрокарбонат
Метаболический алкалоз	Диакарб, натрия хлорид, калия хлорид
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей	Отвар листьев толокнянки, ягоды можжевельника, хвощ полевой, спорыш

Побочные эффекты диуретиков связаны главным образом с непосредственным действием на электролитный баланс и кислотно-щелочной баланс организма.

Таблица 3

Побочные эффекты мочегонных средств

Типы побочных реакций	Средства,вызывающие побочные эффекты	Меры устранения и предупреждения
Связанные с электролитными нарушениями
Гипокалиемия		Комбинирование с калийсберегающими диуретиками. Применение диеты, богатой калием.
Гиперкалиемия	Триампур, спиронолактон	Ограничения калия в диете. Применение глюкозы с инсулином, кальция глюконата.
Гипонатриемия	Гидрохлортиазид, фуросемид	Применение натрия хлорида
Связанные с нарушением кислотно-основного равновесия
	Ацетазоламид	Назначение вместе с гидрокарбонатом натрия. Снижение дозы или отмена препарата.
	Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота.	Применение триампура, аммония хлорида, кальция хлорида.
Прочие побочные эффекты
Провокация	Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота.	Исключить длительный прием. Назначение урикозурических средств.
Гипергликемия	Гидрохлортиазид, фуросемид	Исключить назначение больным, страдающим сахарным диабетом.
	Фуросемид, этакриновая	Исключить длительный прием и сочетание с аминогликозидными антибиотиками.
Азотемия	Триамтерен, амилорид	Назначение леспенефрила
Образование фосфатных и оксалатных камней.	Фуросемид, этакриновая	Одновременное назначение гидрохлортиазида предупреждает выведение Са 2 + с мочой.

Общие принципы назначения диуретиков

Суточный диурез при лечении не должен превышать 2-2.5л.

Рациональный выбор с учетом:

- выраженности отечного синдрома

- дисбаланса гемодинамики

- состояния исходного электролитного баланса

- особенностей фармакологической характеристики диуретика, его нежелательных эффектов

- индивидуальной переносимости

Комбинирование диуретиков

В ургентных случаях – в/в введение сильных и быстродействующих диуретиков

Контроль и коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия

Мочегонные средства

		Способ назначения,
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид) Dichlothiazidum(Б)	Таблетки по 0,025 и 0,1 №.20	Внутрь по 0,025-0,05 утром до еды.
Хлорталидон (оксодолин) Chlortalidonum (Б)	Таблетки по 0,05 N.50	Внутрь по 1-2 таблетки утром до еды.
Фуросемид (лазикс) Furosemidum (Б)	Таблетки по 0,04 N.50 Ампулы 1% р-р по 2мл N.10	Внутрь по 1 таблетке утром до еды. В мышцу, в вену по 2-3 мл 1-2 раза в сутки.
Спиронолактон (верошпирон) Spironolactonum (Б)	Таблетки по 0,025	Внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день.
Индапамид (арифон) Indapamidum (Б)	Драже по 0,0025	Внутрь по 1 драже утром до еды.
	Флаконы по 30,0	Содержимое флакона растворить в 5% р-ре глюкозы или воде для инъекций и вводить в вену капельно (в виде 10-15-20% р-ра)

Противоподагрические средства

Подагра – это заболевание, вызванное нарушением обмена пуринов и проявляющееся высокой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия). В результате отложения кристаллов солей мочевой кислоты (уратов) в синовиальной ткани суставов и хрящах возникают повторные эпизоды острого артрита. Кроме того, возможно образование мочекислых камней в почках.

При фармакотерапии подагры необходимо максимально быстрое устранение острого приступа, а также предупреждение повторных обострений и образование кристаллов уратов в тканях и почках.

Средства для купирования острого приступа подагры:

Нестероидные противовоспалительные средства: колхицин, напроксен, индометацин, диклофенак и др.

Стероидные противовоспалительные средства: преднизолон, метилпреднизолон и др.

Средства для лечения подагры:

Урикодепрессивные (ингибируют ксантиноксидазу => снижается синтез мочевой кислоты): аллопуринол

Урикозурические (усиливающие выведение мочевой кислоты путем снижения реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах): этамид, сульфинпиразон.

Смешанного типа : уродан.

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке.	Способ назначения, средние терапевтические дозы.
Цистенал Cystenalum (Б)	Флаконы по 10 мл	Внутрь по 3-4 (до 10) кап. 3 раза в день (на сахаре, до еды).
Aethamidum (Б)	Таблетки по 0,35	Внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.
	Порошок (гранулы) во флаконах по 100,0	Внутрь по 1 чайной ложке в половине стакана воды 3-4 раза в день перед едой.
Аллопуринол Allopurinolum (Б)	Таблетки по 0,1	Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия.

Классификация средств, влияющих на миометрий.

Маточные средства ослабляют или усиливают сокращение матки. Применяются для сохранения беременности, стимуляции родов и остановки маточных кровотечений.

Мочегонными средствами (диуретиками) называют лекарственные средства (ЛС), взаимодействующие с различными отделами нефрона почки, вследствие чего увеличивается отделение мочи (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект).

Физиология мочеобразования и мочевыделения

Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов.

В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:

Клубочковая фильтрация – процесс образования первичной мочи (до 150-170 л/сутки) в результате фильтрации крови через капсулу Боумена-Шумлянского в клубочках.

Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).

Канальцевая секреция – процесс активного выделения ионов калия из крови в мочу (в просвет канальца) на уровне дистального отдела нефрона.

Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др.

Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон).

Классификация мочегонных средств

Единой классификации мочегонных средств нет.

Диуретики можно классифицировать с учетом:

Локализации действия в области нефрона:

проксимальный каналец: ингибиторы карбоангидраз (диакарб ), осмодиуретики (маннит );

восходящий отдел петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, урегит );

конечный (кортикальный) участок восходящего отдела петли Генле и начальный участок дистального канальца: тиазидные диуретики (дихлотиазид ) и тиазидоподобные диуретики (индапамид, клопамид );

конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубочки: антагонисты альдостерона (спиронолактон, триамтерен, амилорид ).

По влиянию на обмен ионов калия:

выводящие калий из организма в мочу: фуросемид, урегит, дихлотиазид и др.;

калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтирен, амилорид).

По влиянию на кислотно-щелочное равновесие:

диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз: диакарб;

диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический ацидоз: амилорид, спиронолактон, триамтерен;

диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический алкалоз: фуросемид, урегит, буфенокс, дихлотиазид.

По механизму действия:

диуретики, прямо влияющие на функцию почечных канальцев: фуросемид, дихлотиазид и др.;

диуретики, повышающие осмотическое давление: осмодиуретин (маннит) ;

антагонисты альдостерона: прямые (спиронолактон), косвенные (триамтирен, амилорид).

В качестве мочегонных средств наиболее широко используют препараты, оказывающие угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцев, т.е. ингибируют реабсорбцию натрия и воды (фуросемид, дихлотиазид и др.).

Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта .

Мощные или сильные диуретики. Мочегонные экстренного действия.

Мочегонные средней силы и скорости действия.

Мочегонные препараты медленного и слабого диуретического действия.

Многие не раз слышали такой термин, как «диуретик». Что это такое, мы попытаемся разобраться ниже. Данная группа препаратов имеет свою классификацию, свойства и особенности

Диуретик - что это?

Диуретические средства ещё называют мочегонными медпрепаратами. Они представляют собой лекарства синтетического или растительного происхождения, которые способны увеличивать выделение почками мочи. Благодаря этому вместе с уриной усиливается и воды, а также уменьшается уровень жидкости в полостях и тканях организма. Из-за этого уменьшаются или вообще исчезают отеки. Диуретики - препараты, которые нашли широкое применение в терапии гипертензии (повышенный уровень АД). Их нередко используют для лечения слабовыраженной сердечной недостаточности застойного типа, а также ряда недугов печени и болезней, связанных с нарушением кровообращения, которые провоцируют застойные явления в организме. Часто мочегонные медпрепараты применяют для уменьшения или полного устранения симптомов метеоризма, который иногда сопутствует ПМС или проявляется уже во время месячных. При строгом соблюдении режима лечения и дозировок не вызывают сильных побочных эффектов. Они достаточно безопасны в использовании.

при беременности

Многие гинекологи не советуют пить во время беременности диуретики. Препараты могут быть небезопасными для плода и здоровья матери. Отрицательное действие было открыто не так давно. Раньше диуретические препараты использовали с целью уменьшения отеков у беременных, противодействия преэклампсии и др.

Диуретики: классификация

Существуют различные типы мочегонных медпрепаратов. Каждая категория имеет свои и недостатки. На сегодняшний день существуют такие группы лекарственных средств:

Петлевые медпрепараты.

Тиазидные лекарства.
. Тиазидоподобные средства.

О данных группах более подробно речь пойдет ниже.

Диуретики петлевые

Данная категория препаратов является наиболее распространенной. К ней относятся такие лекарственные средства, как "Этакриновая кислота", "Торасемид", "Фуросемид", "Пиретанид", "Буметанид". Несмотря на то что по химической структуре они могут существенно различаться, данные диуретики механизм действия имеют одинаковый. Эти медпрепараты угнетают реабсорбцию таких веществ, как натрий, хлор и калий. Название "петлевые диуретики" связано с их механизмом действия. Ресорбция происходит в восходящей доле петли Генле. Она осуществляется за счет блокады ионов натрия, хлора, калия в апикальной мембране канальцевого эпителия клеток. Благодаря этому происходит подавление работы поворотно-противоточной системы в почках. Кроме этого, диуретики данного типа способны расширять сосуды коркового вещества.

Побочные эффекты петлевых диуретиков

Сила эффекта этих медпрепаратов необычайно велика: они могут увеличивать диурез на 25%. В отличие от иных препаратов, утрачивающих эффект с нормализацией ОЦК, диуретики петлевого типа продолжают в данных условиях функционировать. Именно благодаря сильному мочегонному действию они могут провоцировать такие побочные эффекты. Наиболее редкие и тяжелые - падение АД, гиповолемия, снижение уровня СКФ и почечного кровотока. Из-за повышенного уровня выведения водорода, хлора и калия не исключен метаболический алкалоз. Иногда петлевые диуретики провоцируют гипонатриемию и гипокалиемию. В редких случаях - гипергликемию, гиперурикемию. Другими побочными эффектами являются: дурнота, тошнота, слабость. Лекарство нередко провоцирует постоянную или временную глухоту, а также нейтропению. Все медпрепараты данного типа, которые были перечислены выше, выводятся из организма при помощи почек, метаболизируясь в печени.

Показания к петлевым диуретикам

Данные медпрепараты назначаются при любых типах сердечной недостаточности. А особенно они необходимы при таких заболеваниях, как сердечная недостаточность рефрактерного типа и отек легких. Лекарства также эффективны при гипонатриемии, гипоальбуминемии, гипокалиемии, гипохлоремии, и почечной недостаточности. Диуретики петлевого типа продолжают работать, когда другие группы мочегонных и их комбинации неэффективны. В этом их большая ценность. Поэтому настолько распространен данный тип - петлевой диуретик. Что это такое, мы уже разобрались.

Диуретики тиазидные

Данные медпрепараты и их производные ("Индапамид", "Хлорталидон" и "Метолазон") используются достаточно часто. В первую очередь, это связано с их большой скоростью всасывания в ЖКТ, а также хорошим уровнем переносимости пациентами. Тиазидные диуретики менее мощны, нежели петлевые, но благодаря большой длительности действия показаны людям с такими хроническими недугами, как артериальная гипертензия эссенциального типа и нетяжелая сердечная недостаточность застойного типа. Тиазидные диуретики прописывают для перорального приема. Диурез, как правило, начинается спустя 1-2 часа, но терапевтическое антигипертензивное действие в некоторых случаях может наблюдаться лишь через 3 месяца непрерывного лечения. Родоначальником данной группы является хлоротиазид. Он отличается невысокой жирорастворимостью, а следовательно, и малой биодоступностью. Из-за этого для терапевтического эффекта требуются более высокие дозировки лекарства. Препарат "Хлорталидон" довольно медленно всасывается, поэтому его продолжительность действия несколько больше. Средство "Метолазон" нередко оказывается весьма эффективным у пациентов со сниженной функцией почек, в отличие от других медпрепаратов этой категории.

Диуретики калийсберегающие

Существует также сохраняющий калий диуретик. Что это такое? Данные препараты используются для терапии гипертонии в комбинации с другими типами лекарственных средств. Они препятствуют избыточному выведению из организма калия, что является распространенным побочным эффектом мочегонных лекарств иных категорий. Гипокалиемия — это уменьшение уровня калия в плазме. Она является постоянным спутником тиазидных мочегонных, которые нередко назначают для терапии гипертонии. Когда уровень калия сильно понижается, то больной начинает испытывать слабость, быстрее утомляется, у него возникает сердечная аритмия. Чтобы не допустить этого, наряду с тиазидными лекарствами часто назначаются калийсберегающие диуретики. Они удерживают в организме наряду с калием ещё и другие необходимые минералы — магний и кальций. При этом они практически не задерживают вывод лишней жидкости и натрия. Недостаток калийсберегающих медпрепаратов заключается в следующем. Уровень калия в плазме может увеличиться чрезмерно (больше 5 ммоль/л.). Данное состояние называют гиперкалиемией. Она способна вызвать мышечные параличи и нарушения ритма сердца, вплоть до его полной остановки. Развитие патологии наиболее возможно у больных с почечной недостаточностью.

Использование для лечения гипертонии

Диуретики при гипертонии хорошо себя зарекомендовали. Они способствуют выведению жидкости из организма, что снижает давление. Доказанным фактом является то, что мочегонные лекарства более эффективны для терапии пожилых больных в сравнении с бета-адреноблокаторами. Диуретические медпрепараты входят в список медикаментов первой линии, которые применяются для нормализации АД. Согласно рекомендациям медиков США, эта категория должна использоваться для стартовой терапии гипертонии (неосложненной). Из-за большого значения контроля АД, а также уменьшения сердечно-сосудистых рисков при лечении, особое внимание обращают на метаболические эффекты, которые свойственны антигипертензивным медпрепаратам. Важным также является влияние их на протекание ассоциированных недугов и органопротекторные характеристики.

Тиазидоподобные и тиазидные медпрепараты при гипертонии

Раньше гипертонию, как правило, лечили петлевыми диуретиками. Но сейчас их больше используют для терапии почечных, сердечных недостаточностей и отеков. Результаты исследований показали хорошую эффективность лекарств тиазидного типа. Они улучшают прогноз гипертонии. Однако уменьшение риска коронарных осложнений при использовании данных средств оказалось не столь выраженным в сравнении с ожидаемыми результатами. Использование тиазидных препаратов увеличивает вероятность развития аритмий. У некоторых пациентов возможна даже внезапная аритмическая смерть. Также нередкими бывают нарушения углеводного и липидного обменов, а также гиперурикемия. Может усугубиться течение атеросклероза и сахарного диабета. Медпрепарты этой группы нередко сочетают с калийсберегающими мочегонными.

Следующим уровнем эволюции диуретиков для лечения гипертоний стали тиазидоподобные средства. В частности, хорошо себя зарекомендовал синтезированный в 1974 году их родоначальник — медпрепарат "Индапамид". Преимущество заключается в том, что тиазидоподобные средства намного меньше влияют на реабсорбцию натрия, а значит, выводят значительно меньше калия из организма. Поэтому негативные метаболические и диабетогенные эффекты практически отсутствуют. Сейчас уже доказано, что использующееся в небольших дозировках лекарство "Индапамид", кроме диуретического действия способно выполнять роль из-за сосудорасширяющей активности и стимулирования производства простагландина Е2.

В современных условиях тиазидные и тиазидоподобные медпрепараты очень широко используются не только для уменьшения АД, но и в профилактических целях, а также для терапии поражений органов-мишеней. Данные лекарственные средства очень часто назначаются в составе комбинированных курсов терапии. Они отлично себя зарекомендовали и поэтому широко применяются в разных странах мира.

Мочегонные препараты — это диуретики, они облегчают выведение жидкости из организма, из тканей и увеличивают количество выделения мочи. В зависимости от того, на какую часть почек они сильнее влияют и от их химического строения они подразделяются на несколько классов.

Следует помнить, что прием любых лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача, в том числе и диуретики, только по строгим показаниям. Мочегонные средства имеют ряд противопоказаний и массу побочных действий и назначаются в зависимости от заболевания, причины отеков (см. , ).

Как выбирают мочегонные таблетки

При различных заболеваниях и состояниях выбирается определенный класс диуретиков:

• Салуретики — мочегонные, выводят ионы калия и магния, вызывая диуретический эффект:
  • петлевые — фуросемид, буметанид, торасемид, лазикс, этакриновая кислота
  • сульфонамиды — хлорталидон, клопамид (обычно хлорталидон, клопамид используется в комбинации с бета-аденоблокаторами, с гипотензивными препаратами), индапамид — гипотензивный препарат
  • тиазидные — циклометиазид, гипотиазид
  • ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид, диакарб
• Мочегонные калийсберегающие — работают в отводящем канальце, препятствуя потерям калия — амилорид, спиронолактон, триамтерен, верошпирон, эплеренон
• Осмотические мочегонные препятствует обратному всасыванию жидкости за счет разности осмотического давления в канальцах — маннит, мочевина (внутривенное введение).

Какие когда назначают врачи:

• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление) — тиазиды и индапамид
• Нефротический синдром и сердечная недостаточность — петлевые мочегонные. На фоне сердечной недостаточности интенсивный отек ног — парентеральное введение фуросемида или лазикса.
• Сахарный диабет, нарушение обмена веществ — индапамид
• Повышенная секреция альдостерона надпочечниками — спиронолактон
• Остеопороз — тиазиды

По действию диуретики можно условно разделить:

По эффективности
Сильные	Фуросемид, Трифас, Урегит, Лазикс
Средние	Гипотиазид, Циклометиазид, Оксодолин, Гигротон
Слабые	Верошпирон, Триамтерен, Диакарб
По длительности действия
Длительно работают (до 4 дней)	Эплеренон, Верошпирон, Хлорталидон
Среднедлительными (до 14 часов)	Диакарб, Клопамид, Триамтерен, Гипотиазид, Индапамид
Короткого действия (до 8 часов)	Манит, Фуросемид,Лазикс, Торасемид, Этакриновая кислота
По скорости наступления эффекта
Быстрые (через 30 минут)	Фуросемид, Торасемид, Этакриновая кислота, Триамтерен
Средние (через 2 часа)	Диакарб, Амилорид
Медленные (2 суток)	Верошпирон, Эплеренон

Петлевые мочегонные

Петлевые диуретики увеличивают выведение натрия почками, и соответственно, и воды. Вызывают сильный, быстро наступающий, но кратковременный диурез (не более 6 часов), поэтому их, как правило, используют для экстренной помощи. При хронической сердечной недостаточности с выраженными отеками возможно их применение короткими курсами.

Эти мочегонные, эффективны при нарушениях функции почек, в отличие от других. Но поскольку при приеме петлевых диуретиков идет потеря магния и калия в организме, это отрицательно сказывается на работе сердца.

Противопоказания: с анурией, гиперчувствительность, острый гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей конкрементом (см. ), стеноз мочеиспускательного канала, гиперурикемия, подагра, острый , митральный или аортальный стеноз, артериальная гипотензия, нарушение водно-электролитного обмена.

Побочные эффекты : , падение давления, аритмии, коллапс, слабость, головная боль, сонливость, нарушение слуха и зрения, тошнота, рвота, жажда, снижение аппетита, обострение панкреатита, острая задержка мочи, снижение потенции, гематурия, интерстициальный нефрит, кожный зуд, лихорадка, фотосенсабилизация, эритема, дерматит, анафилактический шок, судороги мышц ног, мышечная слабость и пр.

Фуросемид
Фуросемид 40 мг. 50 шт. 20-30 руб.	Лазикс 40 мг. 45 шт. 50 руб.
Торосемид
Тригрим 10 мг. 30 шт 500 руб. 5 мг. 30 шт 270 руб.	Диувер 10 мг 20 шт 450 руб., 5 мг 20 шт. 320 руб.

Сульфанамидные диуретики

К ним относится Индапамид — средство, снижающее артериальное давление (диуретик, вазодилататор), который близок по фармакологическим свойствам к тиазидам. Терапевтический эффект возникает после 1-2 недель приема, максимум достигается через 2-3 месяца и сохраняется до 2 месяцев.

Противопоказания: тяжелая печеночная недостаточность, гиперчувствительность, детям до 18 лет, женщинам в период лактации, при непереносимости лактозы, с осторожностью при беременности, при нарушениях водно-электролитного обмена, гиперурикемии, гиперпаратиреозе.

Побочное действие: падение АД, сердцебиение, аритмия, изменения на ЭКГ, кашель, синусит, фарингит, головокружение, сонливость, головная боль, нервозность, сонливость, бессонница, спазм мышц, недомогание, депрессия, раздражительность, тревожность, запор или диарея, тошнота, рвота, сухость во рту, панкреатит, никтурия, полиурия, крапивница, зуд кожи и пр.

Индапамид: Акутер-Сановель, Ариндал, Арифон, Индап, Индипам, Индиур, Ионик, Ипрес-Лонг, Лорвас, Ретапрес, Тензар, а также:

Арифон 2,5 мг. 30 шт. 450 руб.	Индап 2,5 мг. 30 шт. 100 руб.	Акрипамид 2,5 мг. 30 шт. 50 руб.

Тиазидные мочегонные средства

Точка приложения действия тиазидных диуретических средств – дистальные канальцы почки. Оно основано на том, что препараты тормозят обратное всасывание ионов натрия, за которыми по градиенту давления следует вода. В результате натрий выводится вместе с избытком воды.

Как правило, тиазидные диуретики проявляют мочегонный эффект средней силы. Некоторые препараты этой группы обладают и способностью расширять сосуды.

• За счет снижения отечности сосудистой стенки препараты группы тиазидных мочегонных широко применяют при длительной комбинированной терапии артериальной гипертензии.
• Способность убирать наружные и внутренние отеки делает эти средства актуальными при терапии сердечной недостаточности.
• Также применяются при отеках, связанных с и нефротическим синдромом.

Препараты быстро всасываются и начинают действовать спустя полчаса-час после приема. Продолжительность их действия около 12 часов, что позволяет принимать препараты один раз в сутки в качестве гипотензивного средства и до 2 раз при устранении отеков сердечного происхождения. Плюсом этого вида мочегонных является то, что они не нарушают кислотно-щелочное равновесие крови.

Особенности приема тиазидных диуретиков:

• Могут нарушать уровень калия и магния (при длительной терапии)
• Увеличивают уровень мочевой кислоты (нежелательны при подагре)
• Увеличивают уровень сахара (нежелательны при сахарном диабете)

Препараты тиазидов: Гигротон, Гипотиазид, Дихлотиазид, Оксодолин, Циклометазид.

Гипотиазид 25 мг. 20 шт. 100 руб.	Гипотиазид 100 мг. 20 шт. 120 руб.

Мочегонные калийсберегающие

Как и тиазидные препараты, калийсберегающие мочегонные относятся к салуретикам и работают на уровне дистальных канальцев. Принцип работы схож с тиазидами (нарушение обратного всасывания натрия) и потери его вместе с водой (Амилорид, Триампур).

Спиронолактон оказывает действие, противное альдостерону (гормону надпочечников, задерживающему натрий и воду). Однако эффект калийсберегающих мочегонных слабый и развивается медленно (ко 2- 5 суткам от начала терапии).

• Вследствие этого, калийсберегающие диуретики не годятся для самостоятельной мочегонной терапии и как правило, назначаются в качестве дополнительного мочегонного средства, например, при вторичном гиперальдостеронизме, сердечной недостаточности, устойчивой к базовой терапии, нефротическом синдроме, циррозе печени.
• Также данная группа становится препаратами выбора при непереносимости препаратов, вымывающих калий при терапии сердечных заболеваний, например , с отечным синдромом.
• При комбиниациях с петлевыми или тиазидными мочегонными калийсберегающие препараты профилактируют значительные потери калия с мочой.
• Первичный гиперальдостеронизм (опухоль надпочечников) также требует назначения данных мочегонных (верошпирона). Препараты пригодны у больных с сахарным диабетом и подагрой.

Калийсберегающие средства: Спиронолактон (Верошпирон), Амилорид, Триамтерен (Триампур).

Спиронолактон		Эплеренон
Верошпилактон 25 мг. 20 шт. 70 руб.	Верошпирон 25 мг. 20 шт. 90 руб.	Эспира, Инспра 25 мг. 30 шт. 2600 руб.

Гидрохлоротиазид+Триамтерен
Триампур композитум 50 шт 310 руб.	Апо -Триазид 50 шт. 200 руб.

Ингибиторы карбоангидразы

К этой группе препаратов относят Диакарб. В норме фермент карбоангидраза способствует образованию в почках угольной кислоты из воды и углекислого газа, которая пополняет щелочной резерв крови. Блокируя фермент, Диакарб способствует выведению с мочой натрия, который тянет за собой воду. Одновременно с мочой теряется и повышенное количество калия. Диакарб дает слабый эффект, который развивается достаточно быстро (через час при приеме в таблетках, через полчаса при внутривенном вливании). Продолжительность действия около 10 часов (4 часов при парентеральном введении).

Препарат применяют при:

• внутричерепной гипертензии
• повышении внутриглазного давления
• при отравлениях салицилатами и барбитуратами для защелачивания мочи
• при лечении цитостатиками
• при подагре

Растительные мочегонные

Несмотря на то, что лекарственные травы это не синтетические препараты, а натуральные травяные чаи, обладающие мочегонным действием, к их приему также стоит относится как к лекарству. Они также имеют противопоказания и побочные действия (чаще всего аллергические реакции), по эффективности и быстроте действия не могут сравниться с лекарствами. Но в некоторых случаях их воздействия достаточно для выведения лишней жидкости в организме (см.

Для выведения лишней воды из организма, его очистке и нормализации кислотно-щелочного баланса используются мочегонные средства. Их по-другому называют диуретиками. Выпускаются как синтетические препараты, так и на растительной основе. Назначаются при гипертонии, заболеваниях сердца, почек и печени, которые сопровождаются отеками.

Диуретики – что это такое?

Диуретики – это препараты, предназначенные для вывода жидкостей из организма с мочой. Действие их заключается в том, что они могут замедлить всасывание солей и воды в почечных канальцах, увеличить образование и скорость вывода мочи. Это способствует уменьшению содержания жидкостей в тканях и снятию отека.
Диуретики оказывают следующие действия:

• После принятия пациентом-гипертоником диуретика происходит задержка солей натрия в организме, вывод лишней воды, через некоторое время давление становится нормальным и держится длительное время.
• Благодаря приему мочегонных средств удается нормализовать давление глазного дна, а также внутричерепное.
• Могут тормозить действие нейронов, тем самым предотвращают приступы эпилепсии.
• Отдельные препараты выполняют функцию протекторов и становятся своеобразной защитой для почек и . Другие могут расслаблять мускулатуру мышц, тем самым снимают спазмы в них.
• Понижают содержания кальция в крови, но сохраняют магний. Тем самым улучшают микроциркуляцию в почках и снимают нагрузку с левого желудочка сердца, защищая органы от осложнений.
• Способны облегчить состояние больного, отравившегося токсическими веществами.

Классификации диуретиков

Все диуретики классифицируются. Их подразделяют в зависимости от происхождения. Они могут быть:

• Химическими . Выпускаются в виде таблеток и порошков, растворов для введения внутривенно.
• Природного происхождения . В мочегонных целях используются травы, чаи растительного происхождения, а также продукты питания.

В зависимости от назначения все диуретики имеют еще одну классификацию по механизму действия:

• Сильнодействующие препараты , необходимые при оказании экстренной помощи, снижении артериального давления крови. В основном их применяют разово.
• Средней силы , имеющие длительное действие, входят в состав терапии при лечении внутренних органов – почек, сердца. Их применяют курсами.
• Слабые препараты , ведущие контроль за скоплением жидкости, но сохраняющие калий в организме.

Тиазидные диуретики

Тиазидные средства – это одни из самых распространенных видов. Их чаще всего назначают лечащие врачи. Лечебный эффект начинает уже наблюдаться через несколько часов, так как они быстро всасываются в кишечнике и хорошо переносятся пациентами.

Тиазидные мочегонные могут оказывать влияние на дистальные канальцы почек, что приводит к следующим результатам:

• Подавляется реабсорбация (обратное всасывание) хлора и натрия.
• Увеличивается вывод калия и магния.
• Снижается выделение мочевой кислоты и экскреция ионов кальция и урины.

Назначают при:

• застойной недостаточности сердца;
• эссенциальной гипертонии;
• заболеваниях почек и печени;
• глаукоме и проч.

В число таких препаратов относят:

• Индапамид;
• Индап;
• Метолазон;
• Клопамид;
• Хлорталидон.

Чтобы снизить побочные явления, связанные с назначенной дозой, тиазидные диуретики назначают совместно с петлевыми.

Калийсберегающие диуретики

Препараты, которые способствуют задержке калия в организме, получили название – калийсберегающие диуретики. Они часто используются в сочетании с другими препаратами для усиления действия медикаментов и сохранения калия. Они снижают систолическое кровяное давление.

Их назначают при следующих симптомах:

• сердечной недостаточности;
• терапии мочегонными средствами с сохранением калия;
• появлении отеков (см. также – ).

Таковыми диуретиками являются:

• Верошпирон;
• Спиронолактон;
• Альдактон.

Эти диуретики нужно принимать с осторожностью, так как возникают побочные эффекты из-за гормонального воздействия. У мужчин может возникнуть , у женщин начинают болеть молочные железы, нарушается менструальный цикл или, что еще хуже, может возникнуть кровотечение.

Чтобы не возникали такие побочные эффекты, связанные с гормонами, можно принимать Амилорид и Триампур. Они одинаково на всех воздействуют. На уровне дистальных канальцев происходит торможение калия и вывод из организма магния. Поэтому эти препараты производят калийсберегающий эффект. Но они тоже имеют побочные действия – на фоне их приема происходит гиперкалиемия. Калий из клеток переходит в кровь. Увеличение его в большом количестве может стать причиной остановки сердца или привести к параличу мышц.

Особенно опасно назначение этих препаратов пациентам с диагнозами сахарный диабет и с почечной недостаточностью. Эти лекарства нельзя принимать без наблюдения лечащего врача и самостоятельно увеличивать дозу.

Что представляются собой петлевые диуретики?

Самыми мощными диуретиками считаются – петлевые. Почечный каналец, который имеет форму петельки и направлен к центру почки, называют петлей Генгле. Она выполняет функцию обратного всасывания жидкостей и растворенных в ней веществ. Мочегонные средства, воздействующие на эту петлю, получили название петлевыми.

Эти диуретики выполняют следующие действия:

• снижают активность обратного всасывания калия, натрия, хлора, магния;
• расслабляют мускулатуру сосудов;
• усиливают клубочковую фильтрацию;
• увеличивают кровоток в почках;
• оказывают влияние на гемодинамические показания, особенно если препараты вводят внутривенно;
• могут постепенно уменьшить объем внеклеточной жидкости.

Действие петлевых диуретиков наступает быстро – через 30-40 минут и длится до 6 часов. Эти средства назначают очень редко, в основном в критических случаях, так как имеют серьезные побочные действия:

• отек мозга;
• гиперкалиемия;
• отек легких;
• сердечная и почечная недостаточность;
• гипертонический криз;
• цирроз печени.

К петлевым диуретикам относятся следующие лекарства:

• Этакриновая кислота;
• Фуросемид;
• Пиретанид;
• Буметанид.

Осмотические диуретики

Действие осмотических мочегонных препаратов основывается на уменьшение давления в плазме крови, при этом происходит снятие отечности и выведение лишней воды. В почечных клубочках подача крови становится больше, и происходит увеличение фильтрации в почках.

К осмотическим препаратам относят следующие лекарства:

• Сорбит;
• Мочевина;
• Маннит.

Самым распространённым считается Маннит. Он дольше всех оказывает терапевтически эффект. Другие наиболее слабые, и действие их длится недолго. Препараты назначают внутривенно при отеке мозга или легких, отравлениях лекарственными средствами, глаукоме, ожогах, сепсисе.

Но их прием ведет к возникновению побочных эффектов, к ним относят:

• возникновение болей в голове;
• омертвление тканей, если препарат попадет под кожные покровы;
• увеличение в крови азота;
• подташнивание.

Растительные диуретики

Наряду с лекарствами широкое назначение отводится диуретикам растительного происхождения. Они более мягко воздействуют на организм, не имеют опасных побочных действий.