4. kritérium. Az irritábilis bél szindróma IV. római kritériumai: a patogenezissel, a diagnózissal és a kezeléssel kapcsolatos nézetek alakulása. Tesztkérdések az I. részhez

Az összoroszországi tesztelés egy átfogó projekt az oktatás minőségének értékelése területén, amelynek célja az Orosz Föderációban egységes oktatási tér kialakítása, a Szövetségi Állami Oktatási Standardok (FSES) bevezetésének nyomon követése, közös irányelvek kialakítása a tanulási eredmények értékelésére, közös szabványosított megközelítések a tanulók oktatási eredményeinek értékelésére.

Ezeket a célokat a teszt egyidejű lebonyolításával, egységes feladatsorok alkalmazásával, valamint az egész országra egységes értékelési szempontok alkalmazásával érik el.

A VPR-eket az iskolai tanárok ellenőrzik, és nekik van szükségük értékelési kritériumokra. A lehetőségekkel az iskola választ is kap a lehetőségekre a demóverziók értékelési szempontokat és osztályozási ajánlásokat is tartalmaznak (nem javasolt a VPR szerinti osztályzatot adni);

A VPR értékelésének kritériumai 2017. évi 4. évfolyamra

Az iskoláknak nem ajánlott megjelölni a tanulókat a CDF-ek kitöltésére. A VPR eredményei alapján nem születnek olyan kötelező döntések, amelyek a tanuló jövőbeli sorsának, tanulmányi pályájának meghatározása szempontjából fontosak. Ezek az eredmények nem befolyásolják a bizonyítvány átvételét vagy a következő osztályba való előléptetést.

A tanulók és szüleik számára a VPR-k hasznosak lesznek felkészültségük meghatározásában, a problématerületek azonosításában és a tanuló egyéni oktatási pályájának megtervezésében.

A szülők számára fontos és érdekes információk lehetnek a VPR végrehajtásának eredményeiről összességében azon iskola esetében, ahol gyermekük tanul. Az ilyen információk nagyon fontosak, mivel az ERP-ket egységes feladatok szerint hajtják végre, és az egész országra vonatkozóan egységes kritériumok szerint értékelik, ami lehetővé teszi az iskola eredményeinek megtekintését az ország összképének hátterében. Az ilyen összehasonlításhoz azonban fontos, hogy a kapott eredmények objektívek legyenek, vagyis megfeleljenek a dolgok valós állapotának.

Egy iskola számára a VPR öndiagnosztikai eszköz és a rendszeres módszertani munka alapja lehet.

A záróesszé értékelésének kritériumai a középfokú általános oktatás oktatási programjait megvalósító szervezetek számára

Az esszé értékelése öt szempont szerint történik. Az 1. és 2. számú kritérium a fő szempont.

A záróesszé „megfelelt” megszerzéséhez az 1. és a 2. kritériumra vonatkozó „megfelelt” minősítést kell kapnia (a kritériumok egyikének „nem felelt meg” automatikusan a munka egészére nézve „megbukott” ), valamint egy további „bérletet” legalább egy másik kritérium szerint (3–5.).

Az érdemjegy megadásakor a dolgozat terjedelmét veszik figyelembe. Az ajánlott szószám 350. Ha az esszé 250 szónál kevesebbet tartalmaz (minden szó benne van a számban, beleértve a funkciószavakat is), akkor az ilyen munka „kudarc” minősítést kap. Az esszé maximális szószáma nincs meghatározva: az esszé terjedelmének meghatározásakor a végzettnek abból kell kiindulnia, hogy a teljes munkára 3 óra 55 perc áll rendelkezésre.

Ha egy esszét bármilyen forrásból másolnak, beleértve az internetet is, akkor az ilyen munkát „kudarcnak” minősítik.

A végzős jogosult helyesírási szótárt használni.

1. kritérium. „Relevancia a témához”

Ez a kritérium az esszé tartalmának ellenőrzésére irányul.

A végzős megvitatja a javasolt témát, megválasztva annak feltárásának módját (például válaszol a témában feltett kérdésre, vagy reflektál a felvetett problémára, vagy a témához kapcsolódó tézisek alapján állít fel, stb.).

„Fail”-et csak akkor adunk meg, ha az esszé nem felel meg a témának, vagy nem mutatja meg az állítás konkrét célját, azaz a kommunikációs szándékot (minden más esetben „sikertelen”-et adunk).

2. kritérium. „Érvelés. Vonzó irodalmi anyagok"

Ennek a kritériumnak az a célja, hogy tesztelje az irodalmi anyagok (fikciós művek, naplók, memoárok, újságírások) felhasználásának képességét a javasolt témával kapcsolatos érvelés felépítésére és álláspontja érvelésére.

A végzős érvelést épít fel, legalább egy hazai vagy világirodalmi művet felhasználva érvelésre, saját maga választja az irodalmi anyag felhasználásának útját; ugyanakkor az irodalmi szöveg megértésének különböző szintjeit képes megmutatni: a szemantikai elemzés elemeitől (például témák, kérdések, cselekmény, szereplők stb.) a mű átfogó elemzéséig a forma egységében, ill. tartalma és értelmezése a választott téma szempontjából.

Sikertelennek minősül, ha az esszé irodalmi anyag felhasználása nélkül készült, vagy a mű tartalma jelentősen eltorzult, vagy az irodalmi művek csak említésre kerülnek a műben, anélkül, hogy az érvelés alapjául szolgálna (minden más esetben „bérlet” adott).

3. kritérium. „Az érvelés összetétele és logikája”

Ennek a kritériumnak az a célja, hogy tesztelje a logikai érvelés felépítésének képességét a javasolt témában.

A diplomás megindokolja gondolatait, igyekszik fenntartani a kapcsolatot a szakdolgozat és a bizonyítékok között.

„Nem” minősítést adunk, ha a durva logikai megsértések akadályozzák az elhangzottak értelmének megértését, vagy ha hiányzik a tézis és a bizonyíték rész (minden más esetben „nem”).

4. kritérium. „Az írott beszéd minősége”

Ez a kritérium az esszé szövegének beszédformátumának ellenőrzésére irányul.

A végzős pontosan fejezi ki gondolatait, változatos szókincset és nyelvtani szerkezeteket használ, szükség esetén megfelelően használja a kifejezéseket, kerüli a beszédkliséket.

„Sikertelenséget” adnak, ha a beszéd alacsony minősége, beleértve a beszédhibákat is, jelentősen megnehezíti az esszé jelentésének megértését (minden más esetben „passzt” adnak).

5. kritérium. „Műveltség”

Ez a kritérium lehetővé teszi a végzett hallgató írástudásának felmérését.

„Sikertelen” akkor adható, ha az esszében elkövetett nyelvtani, helyesírási és központozási hibák megnehezítik a szöveg olvasását és megértését (összesen több mint 5 hiba 100 szónként).

KRITÉRIUM 4. Az oktatási folyamat magas színvonalú megszervezésének biztosítása a modern oktatási technológiák, ezen belül az információs technológiák hatékony felhasználásán alapulóan.

Pedagógiai koncepcióm alapelvei, valamint megvalósításának céljai és célkitűzései alapján úgy gondolom, hogy a tantárgytanár fő kompetenciája a megújult szerepe - a tudásközvetítő szerepe, segítve a tanulókat eligazodni a határtalan tengeren. információ. Az oktatás humanizálása a tanuló különféle személyes megnyilvánulásaihoz való értékalapú attitűdöt feltételez.A tudás nem célként hat, hanem a személyes fejlődés útjaként.

Különböző fejlettségű és képességű osztályokban dolgozva, meghallgatva2009-2010 tanév „Modern oktatási technológiák” tanfolyamok a MIOO-nálMivel a nyelv a kommunikáció, a szocializáció és a tanulók alkalmazkodásának egyik eszköze a modern világban, abban a hitben, hogy a prioritás a kommunikációs kompetencia, a következő technológiákat választottam:

Fejlesztő oktatási technológiák

tevékenységszemlélet alapján

Meg lehet tanulni furulyázni

Ha csak magad játszod.

Szókratész

1. Ennek eredményeként a gyengén teljesítő tanulók is érdeklődést mutatnak saját eredményeik iránt, és sikereket érnek el (az abszolút tanulmányi teljesítmény 100%, a tudás minősége 72-79%).

2. Minden tanuló sikeresen teljesíti az óra zárótesztjét moduláris technológiával.

3. A 9. osztályos tanulók a 2009-2010-es tanévben ezzel a technológiával dolgozva elégtelen osztályzat nélkül tettek le államvizsgát, tudásuk 73%-os volt.

A 9. osztályos tanulók orosz nyelvtudásának minőségének ellenőrzése a 2009-2010-es tanévre.

Megfigyelt pozitív dinamikaa tanulói teljesítmény minőségében. Így a 2009-2010-es tanévben a 9. osztályos tanulók tudásminőségének növekedését mutatták ki.

A monitorozás (diagnosztika) eredményei, amelyek megerősítik e technológia alkalmazásának hatékonyságát:

1. Az alkotói versenyeken részt vevő tanulók számának növekedése. (Lásd a 2. kritériumot)

A monitorozás (diagnosztika) eredményei, amelyek megerősítik e technológia alkalmazásának hatékonyságát:

1. Tanulói eredmények:

A „We Know Russian” televíziós játék díjazottai a „MIR” államközi vállalatnál

A tervezési és kutatási munkák kerületi versenyének, a „Reading Moscow” moszkvai fórum díjazottjai. (Lásd a 2. kritériumot)

Hazámban ősidők óta használták a szót, az orvosságot, a kést és a zenét is. Jobban szeretem a zenét

Al-Khwarizmi

A monitorozás (diagnosztika) eredményei, amelyek megerősítik e technológia alkalmazásának hatékonyságát:

1. művészetterápia alkalmazása, vagyis a klasszikus zenét bekapcsolom az órákon és a tanítási órákon kívül is. Elhiszem, hogy vannagy hatással van az iskolások érzelmi állapotára és egészségére, drámaian növeli az intellektuális tevékenység képességét:

Táblázat. A „Zenei és tanulmányi teljesítmény” nyomon követése.

Nagyon sok kell a fejedben

Különféle ötletek szüléshez

Egy jót.

L. Mercier

A következő pozitív pontokat lehet megjegyezni:

1. A tanulási motiváció szintjének növelése (lásd 1. kritérium);
2. a helyesírási és központozási készségek gyakorlása és fejlesztése új technológiai szinten;
3. feltételek megteremtése a hallgató kreatív potenciáljának megvalósításához az elektronikus program kísérletezése, tervezése és fejlesztése során;
4. gazdaságos időfelhasználás a tanult téma megszilárdításának és az önálló munka ellenőrzésének szakaszaiban nagyobb számú hallgató bevonása esetén;
5. az interdiszciplináris kapcsolatok új formáinak jóváhagyása, a tanulók integrált képességeinek fejlesztése;
6. tinédzser számítógépes kultúrájának oktatása;
7. objektivitás a tanulók tudásának felmérésében;
8. a gyermekek oktatási együttműködésének szervezése, közös elosztó tevékenység a nevelési problémák megoldásában, csoportos munka;
9. projekt- és rendezvényalapú munkaformák kialakítása oktatási és tanórán kívüli tevékenységekben;
10. a gyerekek pszichológiai felkészítése az „információs” korszakra.

2. táblázat. A 10-11. évfolyamos tanulók tanulási szintjére (abszolút teljesítményre) és minőségi teljesítményére vonatkozó adatok a 2010-2011. orosz nyelv.

3. diagram. A 10-11. évfolyamos tanulók tanulási szintjének (abszolút teljesítményének) és minőségi teljesítményének nyomon követése 2010-2012. orosz nyelv.

A 2. táblázatból és a 3. diagramból egyértelműen kiderül, hogyminőségi tanulmányi teljesítményévfolyamon emelkedik a 10-11 68%-ról 77%-ra a 2011-2012-es tanév első felében.

Az ellenőrzés és az értékelés a nevelési folyamat fontos szempontjai, hiszen ezek határozzák meg az oktatási tevékenységek végeredményét, vagyis azt, hogy mi aggasztja mind a gyerekeket, mind a szüleiket. Ezért kiemelt jelentőséget tulajdonítok a diagnosztikai ellenőrzési és értékelési tevékenységek nyilvánosságának és nyitottságának. Rendszeresen tájékoztatom a szülőket az egységes orosz nyelvű államvizsga és államvizsga diagnosztikai munka eredményeiről, és részletes vizsgaelemzést végzek. 8-11. osztályban minden szülői értekezleten részt veszek, amelyen mappákat osztok ki a tanulók tesztlapjaival a szülőknek. Az értekezlet után egyéni konzultációkat folytatok a szülőkkel gyermekeik előrehaladásáról. A tudás minőségének értékelésére egy bizonyos rendszer alakult ki, amely a differenciáláson és az individualizáláson alapul.

IN A tanulók ellenőrzési és értékelési tevékenységének megszervezésében a korszerű oktatási technológiákat is alkalmazom

1. Többszintű feladatok alkalmazása a cselekvési módszerek elsajátítási szintjének meghatározására.

2. Önálló munka elemzése változó bonyolultságú feladatok elvégzésével.

3. Végső munka, amely lehetővé teszi az „end-to-end” tudás szintjének ellenőrzését.

4. A kritérium alapú értékelés lehetővé teszi, hogy ne általános digitális reflexiót (jegyet) kapjunk a tanulói teljesítményekről, hanemvalós problémák azonosítása bizonyos témakörök mentén.

A tanulók szülei körében végzett felmérés eredményei szerint az új technológiák alkalmazásával kapcsolatos munkámat nagyra értékelték. Az iskolai tanárok számára tartott szemináriumon a 9. osztályban az orosz nyelv IKT-t használó nyílt órájának magas színvonaláért, valamint az IKT új megközelítéseinek sikeres elsajátításáért az iskola igazgatója oklevelet kapott (2010).

A Róma IV kritériumok hivatalos bemutatására 2016. május 22-én került sor az 52. Amerikai Gasztroenterológiai Héten (San Diego, USA).

A funkcionális gasztrointesztinális betegségekről szóló új konszenzusos dokumentumokban az FGID fogalmának meghatározása megváltozott. A Róma IV kritériumai az FGID-t a „bél-agy interakció zavarai”, „bél-agy” definíció szerint definiálják, ami az osztályozási kategóriák elnevezésében is megjelenik (1. táblázat).

A 2016-os római kritériumok paradigmát fogalmaztak meg az FGID patogenezisére a stressz következményeként, az agy-bél tengely mentén fellépő kapcsolatok megszakadásával, beleértve az immunszabályozás szintjét is.

Az „agy-bél” tengely egy kétirányú elágazó kommunikációs hálózat (2. táblázat), amely neuroimmun-endokrin mediátorokon keresztül figyeli és integrálja a bélműködést, kommunikál az érzelmi és kognitív központokkal a bélrendszerekkel, koordinálja a helyi adaptív reakciókat bármilyen stressztényezőre. fajta. A viscerotop afferens hatásokat viszont az agy érzékeli, és befolyásolja a fájdalomérzetet, a hangulatot és az emberi viselkedést.

Ennek a többirányú tengelynek az irányítása alatt zajlik le a bélben végbemenő összes fő folyamat: motilitás, szekréció, felszívódás, mikrocirkuláció, helyi immunvédelem, sejtburjánzás. Ennek a rendszernek a kóros aktivitása és a struktúrái közötti funkcionális kapcsolatok megzavarása képezi az irritábilis bél szindróma (IBS) patofiziológiai alapját.

Az IBS patogenezisének fontos állomása a kóros kapcsolatok kaszkádjának kialakulása a gyomor-bél traktus és a fájdalomérzékelés mechanizmusai között a perifériától a központi idegrendszerig minden szinten, ami a bél szenzoros-motoros diszfunkciójához vezet. , a szerotonerg transzmisszió zavaraival összefüggésben az IBS intestinalis és extraintestinalis tüneteinek fellépéséhez vezet. A szerotoninreceptorok, különösen az 5-HT3 és az 5-HT4, részt vesznek az ingerekre adott szenzoros és reflexreakciókban gasztrointesztinális rendellenességek esetén, olyan kóros megnyilvánulásokat okozva, mint a hasi fájdalom, székrekedés vagy hasmenés, étkezési zavarok és megváltozott szenzomotoros reflexek.

Az agy és a bél peptidek szintézisének zavarai, genetikai hajlam a gyulladást elősegítő válaszra, a bélhám gát fokozott permeabilitása és a nyálkahártya túlzott receptorérzékenysége, az immunreaktivitás átalakulása, enterokromofin és enteroendokrin változások, alacsony aktivitású helyi gyulladások, a bél mikroflóra jeleinek hámfelismerési rendszerének megzavarása képezi az IBS tünetek kialakulásának patofiziológiai morfológiai és biokémiai alapját (3. táblázat).

A Róma IV kritériumokban az IBS általános meghatározása nem változott jelentősen. Az IBS-t továbbra is olyan krónikus funkcionális bélbetegségként határozzák meg, amelyben a hasi fájdalom mindig székletürítéssel vagy a széklet jellegének és konzisztenciájának megváltozásával jár együtt, és ez különbözteti meg a funkcionális hasmenéstől vagy székrekedéstől, ahol nincs fájdalom, és funkcionális puffadás, amelyet nem kísérnek a széklet jellemzőinek változásai. Az IBS diagnosztikai kritériumaiban végrehajtott főbb változtatásokat a táblázat tartalmazza. 4.

1. A „diszkomfort” kifejezést eltávolították a jelenlegi definícióból és az IBS diagnosztikai kritériumai közül. Így a Róma IV kritériumai azt feltételezik, hogy az IBS fő tünete a székletürítéssel összefüggő hasi fájdalom, amely a bélmozgás zavarával jár együtt, nem pedig a kellemetlen érzés, puffadás, puffadás vagy más páciens érzései.
2. Módosult a kritérium teljesítéséhez szükséges tünetek küszöbgyakorisága. A jelenlegi definíció tartalmazza a hasi fájdalom gyakoriságának változását, kimondva, hogy az elmúlt 3 hónapban a betegeknek legalább heti egy napján hasi fájdalom tüneteinek kell lenniük. A hasi fájdalom előfordulási gyakoriságának növelésének szükségessége a Gastrointerstitialis tünetek ellenőrzésére vonatkozó római iránymutatások adatain alapul.
3. A fájdalom és a székletürítés összefüggésének értelmezése megváltozott. A „javulás a székletürítéssel” kifejezést az IBS új diagnosztikai kritériumaiban „székletürítéssel összefüggésbe hozható” kifejezésre módosították, mivel az IBS-betegek nagy alosztálya nem számolt be a székletürítés utáni hasi fájdalom javulásáról, néhányan pedig rosszabbodásról számolnak be.
4. A 2. és 3. alfejezetben szereplő korai hasi fájdalom összefüggése a széklet gyakoriságának és alakjának változásával megszűnt, mivel nem minden IBS-ben szenvedő beteg számol be arról, hogy a hasi fájdalom közvetlenül kapcsolódik a széklet gyakoriságának vagy alakjának változásaihoz.
5. Az IBS klinikai változatainak azonosítása megváltozott. A Róma IV kritériumai lényegében megtartották az IBS altípusok korábbi osztályozását, de alapvetően új értelmezést javasoltak. A Róma kritériumok új kiadásában az altípusokra bontásnál csak azokon a napokon javasolt figyelembe venni a megváltozott széklet arányát a Bristoli skála szerint (csomós/szilárd vagy formálatlan/folyékony), amikor legalább egy kóros bélfolyás következik be. Ez a Róma Alapítvány szakértői szerint jelentősen csökkenti az IBS besorolatlan altípusában szenvedő betegek számát. Az IBS diagnosztizálása és a betegek klinikai változatokra való felosztása során a kutatóknak és a gyakorló orvosoknak a Bristol székletforma skála alapján kell eljárniuk, és az 1. és 2. típusú székletformákat kell használniuk a székrekedés, valamint a 6. és 7. típusú székletürítést a hasmenés azonosítására. Ebben az esetben a 25%-os szabályt kell követnie (5., 6. táblázat).

A tünetek instabilitása és változatossága miatt a szakértők továbbra is azt javasolják, hogy az „IBS székrekedéssel” vagy „IBS hasmenéssel” kifejezéseket cseréljék fel az „IBS túlsúlyban a székrekedéssel” és az „IBS túlsúlyban a hasmenéssel” kifejezésekkel.

A frissített ajánlások az IBS lefolyásának sajátosságaira irányítják az orvosok figyelmét: a klinikai kép fennmaradására való hajlamra (a latin reg-sisto - állandóan maradni, megmaradni) (általában a betegség kezdetétől számított első két évben). betegség), ismétlődő lefolyás gyakori exacerbációkkal (különösen a diagnózist követő első 3 hónapban), más funkcionális betegségek tüneteinek egyidejű jelenléte (kezdetben vagy későbbi megjelenése), az IBS átalakulásának lehetősége más gasztrointesztinális rendellenességek klinikájává. a „CNS-bél” kölcsönhatás.

A Róma IV kritériumai először hivatalosan hagyták jóvá a „keresztfunkciós károsodás szindróma” kifejezést – több funkcionális állapot szinkron lefolyását vagy az egyikből a másikba való átmenetet. Hangsúlyozzuk ugyanakkor, hogy a kezdetben alacsony általános életminőségű és az életben megnövekedett stressztényezőkkel rendelkező betegeknél gyakrabban fordul elő, mint mások, a gasztrointesztinális traktus-CNS interakció funkcionális gasztrointesztinális rendellenességeinek klinikai tüneteiben átfedés. .

Az IBS diagnosztizálásánál a korábbi változatokhoz hasonlóan továbbra is fontos, hogy ne csak az azonosított tünetek Róma IV diagnosztikai kritériumainak való megfelelését hasonlítsuk össze, hanem az 1. táblázatban bemutatott „szorongás” tüneteit is ki kell zárni. 7. Nem történtek jelentős változások a Róma III kritériumokhoz képest.

A Róma IV kritériumai szerint az IBS a gyomor-bél traktus leggyakoribb patológiája. A populációs vizsgálatok általánosított adatai szerint az IBS prevalenciája a világon 10% és 25% között mozog. Globálisan az IBS általános prevalenciája a nőknél 67%-kal magasabb, mint a férfiaknál. A betegség orvosi és társadalmi jelentőségét nemcsak magas prevalenciája határozza meg, hanem az is, hogy az IBS-ben szenvedő betegek életminősége, fizikai és szakmai aktivitása gyakran jelentős csökkenést tapasztal, ami gyakran súlyos társadalmi alkalmazkodási rendellenességhez vezet.

Az IBS prevalenciájának, incidenciájának és tárgyalhatóságának szempontjait tárgyalva a Római Bizottság szakértői ismét visszatértek a jól ismert epidemiológiai „jéghegy jelenség” (Róma II kritériumok) elemzéséhez. Ez abban rejlik, hogy a bélműködési zavar tüneteivel küzdő emberek többsége vagy soha nem kér orvosi segítséget, vagy miután átesett egy kivizsgáláson és meggyőződött arról, hogy nincs „súlyos” betegség, később jól alkalmazkodik az állapotához, és önállóan megbirkózik a betegséggel. a betegség megnyilvánulása, ha súlyosbodik. Az ilyen egyéneknél a betegség nem befolyásolja jelentősen az életminőséget. Ezt a betegcsoportot „nincs tanácsadó”, a hazai szakirodalomban „nem IBS-ben szenvedőknek” nevezik. A világon a különböző tanulmányok szerint az ilyen viselkedésű emberek aránya 10% és 30% között mozog. Azokat, akik tanácsadáshoz folyamodnak, „konzultánsok” vagy „IBS-ben szenvedő betegek” kategóriába sorolják.

Az IBS patofiziológiájának koncepciója, mint a gasztrointesztinális funkciók cerebrointestinalis szabályozásának zavara, lehetővé teszi az IBS-ben szenvedő betegek „orvosi magatartásának” sajátosságainak magyarázatát.

Az IBS diagnózisának felállítása a hasi fájdalom és a széklet jellemzőiben bekövetkező változások domináns mintázatának időbeli kapcsolatának gondos és gondos értelmezésétől függ. A Róma IV kritériumok szerzői ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy bár a „kritériumok” kidolgozásának fő célja egy kész, a gyakorlatban könnyen alkalmazható struktúra kialakítása volt az IBS diagnosztizálására, még mindig nincs ideális, kizárólag az IBS-re jellemző teszt. ezt a betegséget. De sok olyan betegség van, amely az IBS-t utánzó tünetekkel jelentkezik (pl. gyulladásos bélbetegség, cöliákia, laktóz- vagy fruktóz intolerancia, mikroszkopikus vastagbélgyulladás), és a célzott vizsgálat általában segít felismerni őket. Ugyanakkor az IBS jellegzetes tüneteit mutató betegek riasztó jelek hiányában általában nem szorulnak további vizsgálatokra, vagy ezekre minimális az igény.

Az IBS diagnózisa három kulcsfontosságú ponton alapul: 1) klinikai kép és a kórelőzmény elemzése; 2) fizikális vizsgálat a propedeutikai módszertan szerint; 3) minimális számú laboratóriumi vizsgálat és műszeres vizsgálat elvégzése, az egyes betegek klinikai jellemzőinek megfelelően egyénre szabva, és csak indokolt esetben - a szükséges vizsgálatok további sorozata (8. táblázat).

A Róma IV. ajánlások, valamint a korábbi változatok hangsúlyozzák, hogy további – különösen költséges – vizsgálatokat kell végezni, figyelembe véve a beteg korát, a tünetek időtartamát és súlyosságát, az azonosított riasztó tüneteket, a gyomor-bélrendszeri betegségek családi anamnézisét, valamint a pszichoszociális tényezőket. Ugyanakkor az új Ajánlások részletesen meghatározzák az IBS differenciáldiagnózisához szükséges kiegészítő vizsgálatok indikációit (9. táblázat).

A Róma IV kritériumai részletes ajánlásokat adnak az IBS-ben szenvedő betegek kezelésére, a tünetek természetétől és súlyosságától, a táplálékfelvétellel és a székletürítéssel való összefüggésüktől, a szociális helytelenség és a pszichés komorbiditás jelenlététől függően. Ezért a terápia tervezésekor ajánlatos megkülönböztetni az enyhe, közepes és súlyos FGID-ben szenvedő betegeket.

Fény áramlás. Az enyhe és ritkán jelentkező tünetekkel rendelkező betegek az összes beteg körülbelül 40%-át teszik ki. Nagyobb valószínűséggel fordulnak orvoshoz, mint gasztroenterológushoz. A panaszok általában a gasztrointesztinális diszfunkcióra korlátozódnak (hasmenés, székrekedés), a fájdalom minimális vagy enyhe, a betegeknél nincsenek domináns pszichopatológiai tünetek, életminőségük általában nem szenved, vagy enyhén változik. Az exacerbáció során fellépő tünetek enyhítésére simaizom-relaxánsokat, hashajtókat vagy hasmenés elleni szereket írnak fel az indikációknak megfelelően.

A lefolyás közepes súlyosságú. Valamivel kevesebb ilyen beteg van - körülbelül 30-35%. A gasztroenterológusok gyakrabban figyelik meg őket, életminőség romlást, napi aktivitást észlelnek, általában mérsékelt intenzitású fájdalmat tapasztalnak és pszichés distresszt észlelnek, kísérő betegségeik lehetnek, beleértve a pszichopatológiát is, és mindig gyógyszeres kezelést igényelnek (10. táblázat). az uralkodó tünet(ek)től függően. A betegeknek azt tanácsolják, hogy két héten keresztül naponta figyeljék a tüneteket a lehetséges kiváltó okok azonosítása és kezelése érdekében. Ezen túlmenően az ilyen betegek számára javasolt pszichológiai kezelés, beleértve a kognitív viselkedésterápiát, relaxációt, hipnózist stb.

Erős áram. A betegek körülbelül 20-25%-ánál súlyos és gyakran refrakter tünetek jelentkeznek. Általában pszichopatológiai tünetek jelentkeznek és dominálnak, életminőségük jelentősen romlik, gyakran keresnek fel különböző szakterületű orvosokat, sok felesleges diagnosztikai vizsgálatot végeznek, irreális kezelési célokat tűznek ki. Ilyen esetekben az orvosnak objektív adatoknak megfelelően, és nem a beteg kérésére további vizsgálatokat kell előírnia, valós kezelési célokat kell kitűznie (például az életminőség javítása, és nem a fájdalom teljes enyhítése), növelnie kell a beteg állapotát. felelősség a kezelés hatékonyságáért és az orvosi ajánlások végrehajtásáért. Ezenkívül általában pszichológiai kezelést és antidepresszánsokat (triciklusos vagy szerotonin-norepinefrin-visszavétel-gátlókat) írnak elő. Az ilyen betegek kezelésének multidiszciplináris megközelítése a legnagyobb hatással.

A Róma IV kritériumai jelentősen bővítették az IBS kezelésére javasolt gyógyszerek listáját. Olyan gyógyszerek jelentek meg, amelyek szelektíven hatnak bizonyos, a betegség tüneteinek kialakulásában részt vevő sejtekre. Az IBS kezelésére először antibakteriális gyógyszereket ajánlanak. Sajnos azonban az új ajánlott gyógyszerek közül sok nem használható Oroszországban, és drágák.

Ezekre a szempontokra kell különös figyelmet fordítania. Így a nem felszívódó antimikrobiális gyógyszereket széles körben alkalmazzák az IBS-D kezdeti kezelésére. Előnyeik a szisztémás antibiotikumokkal szemben a következők: közvetlen hatás lehetősége a bakteriális ágensre, alacsony a törzsrezisztencia kialakulásának kockázata; a normál mikroflóra negatív hatásának szinte teljes hiánya; a szisztémás mellékhatások alacsony előfordulása; gyógyszerkölcsönhatások hiánya, mivel ezek nem befolyásolják a citokróm P450 rendszer enzimjeit. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közül az orosz Adisord® gyógyszer külön figyelmet érdemel.

Az Adisord® olyan nitrofurán gyógyszerekre vonatkozik, amelyek antibakteriális aktivitása az aldolázok, dehidrogenázok, transzketolázok aktivitását és a kórokozó mikroorganizmusok makroprotein komplexeinek szintézisét gátló nitroanionok termelésének köszönhető. A bakteriális sejtekben a fehérjeszintézis elnyomása következtében a növekedési és osztódási folyamatok megszakadnak. Ezért a nifuroxazidot tartalmazó gyógyszerek, például az Adisord® alkalmazása során nem alakulnak ki rezisztens patogén mikroorganizmus-törzsek és a baktériumok keresztrezisztenciája más antimikrobiális szerekkel szemben. Ezenkívül a nifuroxazid nemcsak nem gátolja a helyi immunitást, hanem serkenti azt a leukociták fagocita aktivitásának növelésével, fokozza a vérszérum komplement-fixáló képességét és más nem specifikus mechanizmusokat. Fontos tényező az is, hogy a gyógyszer ismételt alkalmazása során az opportunista baktériumok rezisztenciája nem alakul ki vele szemben, és nem változtatja meg a mikroorganizmusok érzékenységét más antimikrobiális szerekkel szemben. Az IBS-D kezelésére az Adisord®-ot 200 mg-ot írnak fel naponta négyszer 5-7 napig.

Az IBS fájdalomszindróma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja továbbra is a simaizom relaxánsok. A Róma IV kritériumai a következő görcsoldókat ajánlják: diciklomin, otilónium-bromid, mebeverin és borsmentaolaj. A görcsoldó szereket hasi fájdalom és görcsök kezelésére használják az IBS minden klinikai típusában. Egy 12 különböző görcsoldót bevonó metaanalízis azt találta, hogy ez a gyógyszercsoport jobb az IBS-tünetek visszaesésének megelőzésében, mint a placebó. A klinikai gyakorlatban görcsoldó szereket írnak fel az étkezés utáni tünetek enyhítésére 30 perccel étkezés előtt.

Oroszországban az IBS esetében előnyben részesítik a rendkívül szelektív myotrop görcsoldókat, például a mebeverint. A gyógyszer hatékony görcsoldó hatással rendelkezik, normalizálja a bélmotoros funkciót. Terápiás dózisokban a mebeverin közvetlen blokkoló hatással van a nátriumcsatornákra, ami korlátozza a Na + -ionok beáramlását és megakadályozza az izomgörcshöz vezető események sorozatát. A gasztrointesztinális traktus falában található simaizomsejtek a muszkarin receptorok mellett alfa1-adrenerg receptorokkal is rendelkeznek, amelyek a Ca 2+ ionraktárhoz kapcsolódnak. Ez a sejtmembránon található depó folyamatosan visszaállítja a Ca 2+ szintjét az extracelluláris környezetből. A receptorok noradrenalin általi stimulálása Ca 2+ -ionok mobilizálásához vezet ebből a depóból az intracelluláris térbe – ez a folyamat egy csatorna megnyitását okozza a K + ionok számára, ami hiperpolarizációhoz és csökkent tónushoz vezet. A mebeverine blokkolja a depó feltöltődését extracelluláris Ca 2+ -al. Így, ha az alfa1-adrenerg receptor aktiválódik a gyógyszer jelenlétében, a depó kiürül, de nem tölthető újra. Ennek megfelelően a K + ionok kiáramlása rövid távú, és nem fordul elő állandó relaxáció vagy hipotenzió, ami lehetővé teszi a gyógyszer alkalmazását nemcsak akut állapotok enyhítésére, hanem hosszú távú kezelésre is.

A mebeverin terápiás dózisban történő bevétele nem okoz az antikolinerg szerekre jellemző mellékhatásokat, például szájszárazságot, homályos látást és húgyúti problémákat. A mebeverin által okozott mellékhatások gyakorisága hasonló a placebónál megfigyelthez. Szájon át bevéve a mebeverin nem mutatható ki a plazmában, mivel preszisztémás hidrolízisen megy keresztül a májban mebeverin-alkohol és 3,4-dimetoxi-benzoesav (veratrinsav) képződésével. A gyógyszer elsősorban a vizelettel ürül csak metabolitok formájában - mebeverin-alkohol és 3,4-dimetoxi-benzoesav, kis mennyiségben a metabolitokat az epében határozzák meg. A mebeverin egyetlen adag bevétele után 24 órán belül teljesen kiürül. Nem halmozódik fel a szervezetben.

Jelenleg Oroszországban az orvosok egy megfizethető mebeverin alapú gyógyszerrel rendelkeznek - a Sparex® gyógyszerrel, amely biológiailag egyenértékű az eredeti gyógyszerrel. A Sparex® elnyújtott hatóanyag-leadású kapszulák polimer mátrixot tartalmaznak, amelyben a hatóanyag egyenletesen oszlik el. A kapszula bevétele után a mátrix felületén héliumréteg képződik, amely adott sebességgel szabályozza a mebeverin felszabadulását, ami biztosítja a hatás gyors fellépését (15 perc elteltével J. Eisenburg, W. Kruis, 1978; A. M. Connel, 1985; P. R. Evans, Y. T. Bak, 1996) és elhúzódó hatás 12 órán keresztül. Ez csökkenti az adagolás gyakoriságát; megszünteti a gyógyszer irritáló hatását a gyomor-bél traktusra; csökkenti a mellékhatások valószínűségét.

2016-ban nyílt randomizált vizsgálatot végeztek moszkvai egészségügyi intézményeken, hogy értékeljék az orosz Sparex® gyógyszer klinikai hatékonyságát a hasi fájdalom szindróma enyhítésében és az IBS remissziójának fenntartásában.

Minden beteg 200 mg Sparex-et vett be naponta kétszer 20 perccel étkezés előtt négy héten keresztül. A Sparex szedésének befejezése után a fájdalom jelenlétét és súlyosságát 1 hónap elteltével újraértékelték.

A tanulmány kimutatta a Sparex® négyhetes használatának nagy hatékonyságát az IBS komplex kezelésében.

Így az IV Rome kritériumok szerint az IBS kezelésének egyik legfontosabb területe az antibakteriális és görcsoldó terápia. Jelenleg orosz gyógyszerek állnak rendelkezésre ezen betegcsoport kezelésére - a szelektív görcsoldó Sparex® és a bélfertőtlenítő Adisord®. A Sparex® gyógyszer az IBS összes klinikai változatának kezelésében választható gyógyszerként ajánlható, ami megfelel a Róma IV ajánlásoknak.

Irodalom

1. Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bélbetegségek // Gasztroenterológia. 2016; 150, 1393-1407.
2. Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritábilis bél szindróma: módszerek, mechanizmusok és patofiziológia. A fokozott permeabilitás, a gyulladás és a fájdalom összefolyása irritábilis bél szindrómában // Am J Physiol. Gasztrointeszt. Liver Physiol. 2012, 303: 775-785.
3. Maev I.V., Cheremushkin S.V., Kucheryavyi Yu.A. Irritábilis bél szindróma. Római kritériumok IV. A zsigeri túlérzékenység szerepéről és korrekciójának módszereiről. M.: Prima Print, 2016. 64 p.
4. Svistunov A. A., Osadchuk M. A., Osadchuk A. M., Butorova L. I. Római kritériumok az irritábilis bél szindróma IV felülvizsgálatához (2016): mi az új? // Klinikai orvoslás.
5. Baturova L. I., Tomilina G. M. Irritábilis bél szindróma: a diagnózis és a kezelés alapelvei a járóbeteg gyakorlatban. M.: Prima Elfogadva, 2014. 96 p.
6. Yakovenko E. P., Agafonova N. A., Ivanov A. N., Yakovenko A. V. A Sparex gyógyszer hatékonysága a bélmotoros rendellenességek korrekciójában // Orvosi tanács. 2016. 4. szám P. 110-115.

L. I. Butorova*, 1,Az orvostudományok kandidátusa
G. M. Tokmulina*, Az orvostudományok kandidátusa
T. E. Plavnik**
L. I. Rassypnova***
Z. A. Mamieva*

* Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem névadója. I. M. Sechenova, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
** GBUZ SE 195 DZM, Moszkva
*** GBUZ SE 214 DZM, Moszkva

Az alternatívák értékelése a vonatkozó szerint történik kritériumok – a kiválasztási folyamatban részt vevők vonzerejének (vagy nem vonzerejének) mutatói.

Tehát a kritériumok (az előnyben részesített opciók értékelésére szolgáló mutatók) egy opció vagy objektum bizonyos tulajdonságainak jellemzői. Az értékelés történhet szekvenciálisan a teljes mutatókészletre, vagy egy e halmaz alapján kialakított integrált jellemző szerint, azaz az alapján. preferencia kritérium.

Preferencia kritériumai – Ezek azok a jelek, amelyek alapján a cél elérésére szolgáló különféle lehetőségek közül a leghatékonyabb azonosítható a vizsgált alternatívák összehasonlításakor.

A kritériumoknak meg kell felelniük a következő követelményeknek:

- reprezentativitás – figyelembe veszi a rendszer fő (fő) paramétereit (mutatóit);

- érzékenység – legyen érzékeny a vizsgált paraméterek értékeire és azok változásaira;

- egyszerűség – vagyis az értékük meghatározásának (számításának) képessége ismert rendszerparaméterek segítségével elemi szabványos képletek segítségével.

Jelenleg a következő típusú kritériumokat használják a legszélesebb körben:

A „költség-hatékonyság” típusú kritériumok, amelyek az erőforrás-kiadások költségbecslésének egy adott cselekvési program eredményeivel való összehasonlításán alapulnak, és nemcsak a műszaki és gazdasági mutatók hagyományos mérését tartalmazzák, hanem egy adott cselekvés társadalmi következményeinek felmérését is.

"Eltávolító" kritériumok, a rendszer legfontosabb jellemzőinek kívánt értéktartományainak meghatározása, és minden olyan opció kizárása, amelyeknél legalább egy jellemző nem esik a kritériumokat korlátozó szükséges tartományba.

"súlyozási" kritériumok, mesterségesen megszerkesztett „relatív fontosságú együtthatókat” képviselnek, amelyeket a vizsgált rendszer különféle fontos jellemzőihez rendelnek.

Az alternatív lehetőségek értékelésének megkönnyítése érdekében ajánlatos rendelkezni egyetlen optimalitási feltétel. Mindeközben ez nem mindig lehetséges, és gyakran kiderül, hogy egy helyett több kritériumot kell figyelembe venni, az úgynevezett vektorkritériumokat használni.

A kritériumok is fel vannak osztva függetlenÉs függő – kritériumok, amelyek alapján az egyik alternatíva szerinti értékelés meghatározza (egyértelműen vagy nagy valószínűséggel) a másik szempont szerinti értékelést.

Ha sok kritérium van, általában csoportokba vonják őket. A csoportok általában függetlenek.

Ha a legjobb alternatíva kiválasztása csak egy kritérium alapján történik (ami jellemző a formalizált döntésekre), akkor a döntés egyszerű lesz, egyetlen kritérium. Ezzel szemben, ha a választott alternatívának egyszerre több kritériumnak kell megfelelnie, a döntés összetett lesz, több kritérium. A vezetési gyakorlatban a döntések túlnyomó többsége többszempontú, hiszen egyszerre kell megfelelniük olyan kritériumoknak, mint a profitvolumen, a jövedelmezőség, a minőségi szint, a piaci részesedés, a foglalkoztatás szintje, a végrehajtási időszak stb.

Többféle kritérium esetén többféleképpen lehet kompromisszumos megoldást találni.

1. A kritériumokat fontossági sorrendbe rendezzük, majd az elsőre optimális megoldást találunk. Ezután meghatározzuk azt a területet, amelyen ennek a kritériumnak az értéke meghatározott mértékben (például 5%-kal) eltér az optimálistól. Ezen a területen az optimalizálás a második kritérium szerint történik, és ezen a területen a második kritérium maximumának (minimumának) megfelelő megoldás tekinthető optimálisnak. Ha a kritériumok száma kettőnél több, akkor járjon el ugyanúgy.

2. A második és az azt követő kritériumok korlátozásokká alakulnak, amelyek mértékét kellően indokolni kell.

3. Összefoglaló kritérium felépítése. Ennek a megközelítésnek a látszólagos vonzereje ellenére alkalmazása rendkívül nehéz, mivel a dimenzióban eltérő, és ami a legfontosabb, eltérő jelentésű kritériumok csökkentésére nem alkottak egyetlen kritériumot megbízható módszereket.

Jelenleg két koncepció létezik az alternatívákkal és kritériumokkal való munkavégzésre: az elsőben Ebben az esetben ajánlatos először elemezni az adott probléma megoldásának összes módját, majd kiválasztani egy kritériumot, és a másodikban – viszont. Ezen megközelítések mindegyikének megvannak a maga előnyei és hátrányai.

Így, az elsőben Ebben az esetben kivétel nélkül az összes lehetőség áttekintése biztosított, ami garantálja a vezető számára, hogy ne kerüljön olyan helyzetbe, amelyben elmulaszthat egy érdekes (hatékony) módot az előtte álló probléma megoldására. Igaz, ebben az esetben részletesen mérlegelni és elemezni kell az úgynevezett zsákutcákat, vagyis egyértelműen nem teljesítik a jövőben választott kritériumot, aminek következtében megnő a döntéshozatali munka mennyisége. jelentősen.

A másodikban Ilyenkor a kritérium birtokában a menedzser azonnal (részletesebb kidolgozás nélkül) elveti a kritériumnak nyilvánvalóan ellentmondó vagy nem teljesítő opciókat, ami nagyban leegyszerűsíti és felgyorsítja a döntési folyamatot, ugyanakkor az érdekes elvesztésének valószínűségét az adott problémahelyzet megoldási lehetőségei meredeken megnövekednek.

Ebben a tekintetben mindkét fogalomnak joga van létezni (a vezető konkrét helyzetétől, képességeitől és képességeitől függően).

Általában abban az esetben, ha a vezetőnek elegendő ideje van és kevés az alternatívák száma, ajánlatos az alternatívák kidolgozásával kezdeni, egyébként pedig a kritérium kiválasztásával. De amint a gyakorlat azt mutatja, manapság a második helyzet gyakoribb - időhiány esetén számos alternatíva közül kell kiválasztani a legjobb megoldást.

Tehát a döntéshozatal összetett folyamat, amelyhez figyelembe kell venni:

a) sok cél;

b) sokféle lehetséges eszköz és cselekvési mód a célok elérésének biztosítására;

c) különféle környezeti feltételek, amelyek a cselekvések végrehajtása során fennállhatnak.

Ha mindent figyelembe veszünk, akkor a megoldás hatékony és kiváló minőségű lesz.

A korlátozások szorosan kapcsolódnak a kritériumokhoz. Alatt korlátozásokat megértjük egy objektum vagy folyamat jellemzőiben bekövetkező változások lehetséges határait a probléma körülményei között. A korlátok – előfordulásuk forrásától függően – lehetnek objektív és szubjektív jellegűek is, amelyek megfelelnek a döntéshozatalt befolyásoló tényezőknek.

Az objektív korlátozások mind a külső környezet (gazdasági, politikai, műszaki, természeti) és belső (erőforrás, cél, gazdálkodás) hatásának következményei lehetnek.

Mindezek a korlátozások az emberek akaratától függetlenül léteznek, ezért hatásukat nem lehet törölni, vagy sok esetben leküzdeni. Így a mezőgazdasági termelésre vonatkozó döntések meghozatalakor nem lehet figyelmen kívül hagyni azokat a természeti biológiai törvényeket, amelyek bizonyos számú nappali órákat igényelnek bizonyos növények termesztéséhez, és bizonyos dátumokat a fiatal állatok születéséhez. A fizika, a kémia és a közgazdaságtan törvényei ugyanazzal az elkerülhetetlenséggel működnek. A jogi törvények bizonyos mértékig rendelkeznek a szubjektivitás elemével, kifejezve az uralkodó osztály akaratát. Az emberi gyakorlat pedig számos módot talál, ha nem is a leküzdésére, de a megoldásra. Az ilyen gyakorlat azonban büntetendő, az állami minisztériumi jogszabályokat objektív korlátozásnak fogjuk tekinteni, amelynek megszegése egyértelműen nem kívánatos. Ezért a nyereség terhére történő beruházás mértékének meghatározásakor nem szabad figyelmen kívül hagyni a kötelező költségvetési hozzájárulás szükségességét.

Az objektív megszorítások közé tartoznak az erőforrások is egy cél eléréséhez, anyagi, beruházási, emberi és anyagi erőforrások szükségesek, amelyekkel a szervezet és a döntéshozó nem biztos, hogy rendelkezik. Az erőforrás-korlátok lehetnek átmenetiek vagy tartósak, és ennek megfelelően bizonyos alternatívákat ideiglenesen vagy teljesen el kell hagyni. Az objektív korlátozások közé kell tartozniuk az ideiglenes korlátozásoknak is, amelyek abból állnak, hogy egy határozat meghozatalára és végrehajtására objektív (külső vagy belső) feltételek mellett meghatározott idő áll rendelkezésre, amelyen túl ez a határozat nem lehet hatékony vagy nem hajtható végre. egyáltalán.

A korlátozások általában mennyiségi jellegűek, és egy bizonyos számérték formájában jelennek meg (a projekt becslése 1 milliárd rubel lehet), bizonyos eltéréseket engednek meg egyik vagy másik irányba (a projekt becslése 1 milliárd rubel ± 5% lesz a becsült költség) vagy értéktartomány (a projekt becslése 1,2-1,5 milliárd rubel lesz).

A korlátozások jelentősége nagyon nagy a döntéshozatali folyamatban, hiszen éppen ezek teszik lehetővé az elfogadhatatlan döntési lehetőségek további elzárását, amelyek valamilyen okból nem valósíthatók meg, ezért nem célszerű ezek megvitatására időt és energiát fordítani. .

Éppen ezért nagyon körültekintően kell azonosítani minden korlátozást, beleértve az erkölcsi és etikai korlátozásokat is, a döntéshozatali folyamat felgyorsítása és hatékonyságának növelése érdekében.