Критерии 4. Римские критерии IV синдрома раздраженного кишечника: эволюция взглядов на патогенез, диагностику и лечение. Контрольные вопросы к разделу I

Всероссийские проверочные работы – это комплексный проект в области оценки качества образования, направленный на развитие единого образовательного пространства в Российской Федерации, мониторинг введения Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС), формирование единых ориентиров в оценке результатов обучения, единых стандартизированных подходов к оцениванию образовательных достижений обучающихся.

Указанные цели достигаются за счет проведения ВПР в единое время по единым комплектам заданий, а также за счет использования единых для всей страны критериев оценивания.

ВПР проверяются учителями школы, именно им и нужны критерии оценивания. С вариантами в школу приходят и ответы к вариантам, в демоверсиях также приведены критерии оценивания и рекомендации по выставлению оценок (выставлять отметки по ВПР не рекомендуется)

Критерии оценивания ВПР для 4 класса 2017 год

Выставлять отметки учащимся за выполнение ВПР школам не рекомендуется. По результатам ВПР не принимаются никакие обязательные решения, важные для определения дальнейшей судьбы или образовательной траектории школьника. Эти результаты не влияют на получение аттестата и на перевод в следующий класс.

Для обучающихся и их родителей ВПР будут полезны с точки зрения определения уровня их подготовки, выявления проблемных зон, планирования индивидуальной образовательной траектории обучающегося.

Важной и интересной для родителей может оказаться информация о результатах выполнения ВПР в целом по школе, в которой учится их ребенок. Такая информация весьма актуальна, поскольку ВПР проводятся по единым заданиям и оцениваются по единым для всей страны критериям, что позволяет увидеть результаты школы на фоне общей картины по стране. Однако для такого сравнения важно, чтобы полученные результаты были объективными, то есть соответствовали реальному положению дел.

Для школы ВПР может быть инструментом самодиагностики, основой для проведения регулярной методической работы.

Критерии оценивания итогового сочинения организациями, реализующими образовательные программы среднего общего образования

Сочинение оценивается по пяти критериям. Критерии № 1 и № 2 являются основными.

Для получения «зачёта» за итоговое сочинение необходимо получить «зачёт» по критериям № 1 и № 2 (выставление «незачёта» по одному из этих критериев автоматически ведёт к «незачёту» за работу в целом), а также дополнительно «зачёт» хотя бы по одному из других критериев (№№ 3–5).

При выставлении оценки учитывается объём сочинения. Рекомендуемое количество слов – 350. Если в сочинении менее 250 слов (в подсчёт включаются все слова, в том числе и служебные), то за такую работу ставится «незачёт». Максимальное количество слов в сочинении не устанавливается: в определении объёма своего сочинения выпускник должен исходить из того, что на всю работу отводится 3 часа 55 минут.

Если сочинение списано из какого-либо источника, включая Интернет, то за такую работу ставится «незачёт».

Выпускнику разрешается пользоваться орфографическим словарём.

Критерий № 1. «Соответствие теме»

Данный критерий нацеливает на проверку содержания сочинения.

Выпускник рассуждает на предложенную тему, выбрав путь её раскрытия (например, отвечает на вопрос, поставленный в теме, или размышляет над предложенной проблемой, или строит высказывание на основе связанных с темой тезисов и т. п.).

«Незачёт» ставится только при условии, если сочинение не соответствует теме или в нём не прослеживается конкретной цели высказывания, т. е. коммуникативного замысла (во всех остальных случаях выставляется «зачёт»).

Критерий № 2. «Аргументация. Привлечение литературного материала»

Данный критерий нацеливает на проверку умения использовать литературный материал (художественные произведения, дневники, мемуары, публицистику) для построения рассуждения на предложенную тему и для аргументации своей позиции.

Выпускник строит рассуждение, привлекая для аргументации не менее одного произведения отечественной или мировой литературы, избирая свой путь использования литературного материала; при этом он может показать разный уровень осмысления художественного текста: от элементов смыслового анализа (например, тематика, проблематика, сюжет, характеры и т. п.) до комплексного анализа произведения в единстве формы и содержания и его интерпретации в аспекте выбранной темы.

«Незачёт» ставится при условии, если сочинение написано без привлечения литературного материала, или в нём существенно искажено содержание произведения, или литературные произведения лишь упоминаются в работе, не становясь опорой для рассуждения (во всех остальных случаях выставляется «зачёт»).

Критерий № 3. «Композиция и логика рассуждения»

Данный критерий нацеливает на проверку умения логично выстраивать рассуждение на предложенную тему.

Выпускник аргументирует высказанные мысли, стараясь выдерживать соотношение между тезисом и доказательствами.

«Незачёт» ставится при условии, если грубые логические нарушения мешают пониманию смысла сказанного или отсутствует тезисно-доказательная часть (во всех остальных случаях выставляется «зачёт»).

Критерий № 4. «Качество письменной речи»

Данный критерий нацеливает на проверку речевого оформления текста сочинения.

Выпускник точно выражает мысли, используя разнообразную лексику и различные грамматические конструкции, при необходимости уместно употребляет термины, избегает речевых штампов.

«Незачёт» ставится при условии, если низкое качество речи, в том числе речевые ошибки, существенно затрудняют понимание смысла сочинения (во всех остальных случаях выставляется «зачёт»).

Критерий № 5. «Грамотность»

Данный критерий позволяет оценить грамотность выпускника.

«Незачёт» ставится, если грамматические, орфографические и пунктуационные ошибки, допущенные в сочинении, затрудняют чтение и понимание текста (в сумме более 5 ошибок на 100 слов).

КРИТЕРИЙ 4. Обеспечение высокого качества организации образовательного процесса на основе эффективного использования современных образовательных технологий, в том числе информационных технологий.

Исходя из принципов моей педагогической концепции, а также целей и задач её реализации, считаю, что главной компетенцией учителя-предметника становится его обновлённая роль – роль проводника знаний, помогающего учащимся ориентироваться в безграничном море информации. Гуманизация образования предполагает ценностное отношение к различным личностным проявлениям школьника. Знания же выступают не как цель, а как способ развития личности.

Работая в различных по уровню развития и способностей классах, прослушав в 2009-2010 учебном году курсы «Современные образовательные технологии» при МИОО , считая, что приоритетной компетенцией является коммуникативная, так как язык – это средство общения, социализации и адаптации учащихся в современном мире, я сделала выбор в пользу следующих технологий:

Развивающие образовательные технологии

на основе деятельностного подхода

Научиться играть на флейте можно,

Если только играть самому.

Сократ

1. В результате даже слабоуспевающие ученики проявляют заинтересованность в собственные достижения, добиваются успеха (абсолютная успеваемость 100%, а качества знаний 72-79%).

2. С итоговыми тестами урока по модульной технологии справляются все учащиеся.

3. Ученики 9 классов в 2009-2010 учебном году, работая по данной технологии сдали ГИА без неудовлетворительных оценок, а качества знания составляло 73%.

Мониторинг качества знаний по русскому языку учащихся 9 классов за 2009-2010 учебный год.

Наблюдается позитивная динамика в качественной успеваемости учащихся. Так учащиеся 9-х классов в течение 2009-2010 учебного года показали повышение качества знаний.

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. Увеличение учеников, принимающих участие в творческих конкурсах. (См. критерий 2)

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. Достижения учащихся:

Призёры телевизионной игры «Знаем русский» на межгосударственной компании «МИР»

Призёры окружного конкурса проектных и исследовательских работ, московского форума «Читающая Москва». (См. критерий 2)

На моей Родине с давних времён принимают для лечения слово, лекарство, нож, а также музыку. Я предпочитаю музыку

Аль-Хорезми

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. использование арт-терапии , то есть на уроках и во внеурочное время включаю классическую музыку. Считаю, что она оказывает огромное влияние на эмоциональное состояние школьников и на их здоровье, резко повышает способность к интеллектуальной деятельности :

Таблица. Мониторинг «Музыка и успеваемость».

Нужно иметь в голове великое множество

Разнообразнейших идей, чтобы родить

Одну хорошую.

Л. Мерсье

Можно отметить следующие положительные моменты:

1. Повышение уровня мотивации учения (См. критерий 1);
2. отработка и совершенствование орфографических и пунктуационных навыков на новом технологическом уровне;
3. создание условий для реализации творческого потенциала ученика при экспериментировании, проектировании и совершенствовании электронной программы;
4. экономное использование времени на этапах закрепления изучаемой темы и проверки самостоятельной работы при привлечении большего количества учащихся;
5. утверждение новых форм межпредметных связей, развитие интегрированных навыков учащихся;
6. воспитание компьютерной культуры подростка;
7. объективность в оценке знаний учащихся;
8. организация учебного сотрудничества детей, совместно-распределительной деятельности при решении учебных задач, работа в группах;
9. создание проектных и событийных форм работы в учебной и внеурочной деятельности;
10. психологическая подготовка детей к “информационному” веку.

Таблица 2. Данные об уровне обученности (абсолютная успеваемость) и качественной успеваемости учащихся 10-11 классов за 2010-2011 год по русскому языку.

Диаграмма 3. Мониторинг уровня обученности (абсолютная успеваемость) и качественная успеваемость учащихся 10-11 классов за 2010-2012 год по русскому языку.

Из таблицы 2 и диаграммы 3 видно, что качественная успеваемость в 10-11 классах увеличивается с 68% до 77% на первое полугодие 2011-2012 учебного года.

Контроль и оценка – важные стороны учебного процесса, поскольку они определяют конечный результат учебной деятельности, то есть то, что волнует и детей, и их родителей. Поэтому гласности и открытости диагностической контрольно-оценочной деятельности придаю особое значение. Регулярно информирую родителей о результатах диагностических работ ЕГЭ и ГИА по русскому языку, провожу подробный анализ экзаменационных работ. В 8-11 классе посещаю каждое родительское собрание, на котором раздаю родителям папки с проверочными работами учащихся. После собрания провожу индивидуальные консультации с родителями по вопросам успеваемости их детей. Сформировалась определённая система по оценке качества знаний, в основе которой лежит дифференциация и индивидуализация.

В организации контрольно-оценочной деятельности учащихся я также использую современные образовательные технологии

1. Использование разноуровневых задач, позволяющих определить уровень освоение способов действий.

2. Анализ самостоятельных работ через выполнение заданий различного уровня сложности.

3. Итоговые работы, позволяющие проверить уровень «сквозных знаний».

4. Оценивание на базе критериального подхода позволяет получить не общее цифровое отражение (отметку) достижений учащихся, а выявить реальные проблемы по тем или иным предметно-содержательным линиям.

По результатам анкетирования среди родителей учащихся моя работа по использованию новых технологий получила высокую оценку. За высокое качество открытого урока по русскому языку в 9 классе с использованием ИКТ при проведении семинара для учителей школы и за успешное овладение новыми подходами в ИКТ была награждена грамотами директора школы (2010г.).

Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на 52-й Американской гастроэнтерологической неделе (г. Сан-Диего, США).

В новых согласительных документах по функциональным гастроинтестинальным заболеваниям изменено определение понятия ФГИР. Римские критерии IV определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия ЖКТ-ЦНС» (disorders of gut-brain interaction), «кишка — головной мозг», что нашло отражение в названии классификационных категорий (табл. 1).

В Римских критериях 2016 г. сформулирована парадигма патогенеза ФГИР как следствие стрессового воздействия с нарушениями связей по оси «мозг-кишечник», в том числе на уровне иммунной регуляции.

Ось «головной мозг — кишечник» представляет собой двунаправленную разветвленную коммуникационную сеть (табл. 2), которая посредством нейроиммунно-эндокринных медиаторов осуществляет мониторинг и интеграцию функций кишечника, реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами, координирует местные адаптивные реакции к стрессовым факторам любого рода. В свою очередь висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают влияние на ощущение боли, настроение и поведение человека.

Под контролем этой разнонаправленной оси протекают все основные процессы, происходящие в кишечнике: моторика, секреция, всасывание, микроциркуляция, местная иммунная защита, пролиферация клеток. Патологическая активность данной системы и нарушения функциональных связей между ее структурами составляют патофизиологическую основу синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Важным этапом в патогенезе СРК является развитие каскада патологических взаимосвязей между ЖКТ и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, приводящими к сенсорно-моторной дисфункции кишечника, что в корреляции с нарушениями серотонинергической передачи приводит к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК. Серотониновые рецепторы, в частности 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая при патологии такие проявления, как абдоминальные боли, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, измененные сенсомоторные рефлексы.

Нарушения синтеза мозговых и кишечных пептидов, генетическая предрасположенность к провоспалительному ответу, повышенная проницаемость кишечного эпителиального барьера и избыточная рецепторная чувствительность слизистой оболочки, трансформация иммунореактивности, энтерохромофинные и энтероэндокринные изменения, низкоактивное местное воспаление, нарушение системы распознавания эпителиоцитами сигналов со стороны кишечной микрофлоры составляют патофизиологическую морфологическую и биохимическую основу развития симптомов СРК (табл. 3).

В Римских критериях IV общее определение СРК существенно не изменилось. СРК по-прежнему предлагается определять как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе непременно связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула, и это отличает его от функциональной диареи или запора, где боли отсутствуют, и от функционального вздутия, которое не сопровождается модификациями характеристик испражнений. Основные изменения, внесенные в диагностические критерии СРК, представлены в табл. 4.

1. Термин «дискомфорт» изъят из нынешнего определения и из диагностических критериев СРК. Таким образом, в Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения, а не дискомфорт, вздутие, растяжение или другие ощущения пациента.
2. Изменена пороговая частота проявления симптомов, требуемая для соответствия критерию. Нынешнее определение включает изменение в частоте абдоминальной боли, утверждая, что пациенты должны иметь симптомы абдоминальной боли хотя бы 1 день в неделю в последние 3 месяца. Необходимость в повышении частоты абдоминальной боли основана на данных из доклада о Римских нормативах гастроинтерстициальных проверок симптома.
3. Изменена трактовка связи боли с дефекаций. Фраза «улучшение после дефекации» модифицирована в новых диагностических критериях СРК на «связано с дефекацией», так как большой подкласс СРК пациентов не отмечают улучшения в отношении абдоминальной боли после дефекации, а некоторые сообщают об ухудшении.
4. Удалена ассоциация абдоминальной боли на начальных этапах заболевания с изменениями частоты и формы стула в подразделах 2 и 3, так как не все пациенты с СРК сообщают, что абдоминальная боль прямо связана с изменениями частоты или формы стула.
5. Изменена идентификация клинических вариантов СРК. В Римских критериях IV сохранена, по существу, прежняя классификация субтипов СРК, но рекомендована их принципиально новая трактовка. В новой редакции Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать пропорцию измененного стула по Бристоль-ской шкале (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий) только в дни с по меньшей мере одним ненормальным кишечным выделением. Это, по мнению экспертов Римского фонда, позволит существенно уменьшить число больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Исследователи и практические врачи при постановке диагноза CРК и разделения больных на клинические варианты должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула и использовать типы 1 и 2 формы кала для идентификации запора и типы 6 и 7 выделяемых испражнений — для идентификации диареи. При этом следует руководствоваться правилом 25% (табл. 5, 6).

Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, эксперты рекомендуют термины «СРК с запором» или «СРК с диарей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

В обновленных рекомендациях акцентируется внимание врачей на особенностях течения СРК: склонность к персистированию (от лат. рег-sisto — постоянно пребывать, оставаться) клинической картины (как правило, на протяжении первых двух лет от начала заболевания), рецидивирующему течению с частыми обострениями (особенно в первые 3 месяца после постановки диагноза), одновременное наличие (изначально или появление в последующем) симптомов иных функциональных заболеваний, потенциальная возможность трансформации СРК в клинику других гастроинтестинальных расстройств взаимодействия «ЦНС-кишка».

В Римских критериях IV впервые официально утвержден термин «синдром перекреста функциональных нарушений» — синхронное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. При этом подчеркнуто, что у пациентов с исходно низким общим качеством жизни и повышенным уровнем жизненных стрессоров чаще остальных возникает перекрест клинической симптоматики функциональных гастроинтестинальных расстройств взаимодействия ЖКТ-ЦНС.

При постановке диагноза СРК, как и в предыдущих версиях, остается важным не только сопоставление соответствия выявленных симптомов Римским IV диагностическим критериям, но обязательно должны быть исключены симптомы «тревоги», представленные в табл. 7. Они не претерпели существенных изменений по сравнению с Римскими критериями III.

По версии Римских критериев IV СРК рассматривается как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Согласно обобщенным данным популяционных исследований распространенность СРК в мире колеблется в пределах между 10% и 25%. В целом в мире общая распространенность СРК у женщин на 67% выше, чем у мужчин. Медико-социальное значение этого заболевания определяется не только высокой распространенностью, но и тем, что у больных СРК часто отмечается значительное снижение качества жизни, физической и профессиональной активности, нередко приводящее к выраженной социальной дезадаптации.

Обсуждая аспекты распространенности, заболеваемости и обращаемости при СРК, эксперты Римского комитета вновь вернулись к анализу широко известного эпидемиологического «феномена айсберга» (Римские критерии II). Заключается он в том, что большинство людей с симптомами кишечной дисфункции либо никогда не обращаются за медицинской помощью, либо, однажды пройдя обследование и убедившись в отсутствии «серьезного» заболевания, в дальнейшем хорошо адаптируются к своему состоянию, самостоятельно справляются с проявлениями болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни. Эта группа пациентов именуется как «no consulters», в отечественной литературе — «непациенты с СРК». В мире, по данным различных исследований, доля людей с таким поведением составляет от 10% до 30%. Те же, кто прибегают к консультативной помощи, отнесены в группу «consulters», или «пациенты с СРК».

Концепция патофизиологии СРК как расстройства цереброинтестинального регулирования функций ЖКТ позволяет объяснить особенности «медицинского поведения» пациентов с СРК.

Постановка диагноза СРК зависит от тщательно выверенной осторожной интерпретации временных соотношений абдоминальной боли с преобладающим типом изменений характеристики фекалий. При этом авторы Римских критериев IV подчеркивают, что хотя основной целью разработки «критериев» было предоставление готовой, легко применимой в практической работе структуры постановки диагноза СРК, по-прежнему нет идеального специфического только для данного заболевания теста. Но есть много заболеваний, проявляющихся симптомами, которые могут имитировать СРК (например, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, лактозная или фруктозная непереносимость, микроскопический колит), проведение целенаправленного исследования обычно помогает в их распознавании. В то же время пациенты с типичными симптомами СРК при отсутствии тревожных признаков обычно не нуждаются в проведении дополнительных обследований или нужда в их проведении минимальная.

Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах: 1) клиническая картина и анализ истории заболевания; 2) физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики; 3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований (табл. 8).

В Римских рекомендациях IV, также как и в предыдущих версиях, акцентируется внимание, что проведение дополнительных исследований, особенно дорогостоящих, должно проводиться с учетом возраста пациента, продолжительности и серьезности симптомов, выявленных тревожных симптомов, семейного анамнеза желудочно-кишечных заболеваний, психосоциальных факторов. Вместе с тем в новых Рекомендациях детально прописываются показания для проведения дополнительного обследования для дифференциальной диагностики СРК (табл. 9).

В Римских критериях IV даны подробные рекомендации по лечению больных СРК в зависимости от характера и тяжести симптомов, их корреляции с приемом пищи и дефекацией, наличием социальной дезадаптации и психологической коморбидности. Поэтому при планировании терапии рекомендуется выделять больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ФГИР.

Легкое течение. Пациенты с легкими и нечастыми симптомами составляют примерно 40% всех больных. Они чаще обращаются к врачу первичного звена, чем к гастроэнтерологу. Жалобы обычно ограничиваются гастроинтестинальной дисфункцией (диарея, запор), боль носит минимальный или легкий характер, у пациентов нет доминирующей психопатологической симптоматики, а качество их жизни, как правило, не страдает или меняется незначительно. Для купирования симптомов в периоде обострения назначаются гладкомышечные релаксанты, слабительные или антидиарейные средства по показаниям.

Течение средней тяжести. Таких пациентов несколько меньше — около 30-35%. Они чаще наблюдаются у гастроэнтерологов, отмечают ухудшение качества жизни, повседневной активности, обычно испытывают боль умеренной интенсивности и отмечают психологический дистресс, могут иметь сопутствующие заболевания, включая психопатологию, всегда нуждаются в назначении медикаментозного лечения (табл. 10), проводимого в зависимости от преобладающего(их) симптома(ов). Пациентам рекомендуется ежедневный мониторинг симптомов в течение двух недель с целью идентификации возможных провоцирующих факторов и последующего воздействия на них. Кроме того, таким больным рекомендуется психологическое лечение, включая когнитивно-поведенческую терапию, релаксацию, гипноз и др.

Тяжелое течение. Около 20-25% больных имеют выраженные и нередко — рефрактерные симптомы. У них обычно имеется и зачастую доминирует психопатологическая симптоматика, существенно ухудшается качество жизни, они часто обращаются за консультациями к врачам разных специальностей и проводят множество ненужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения. В таких случаях врач должен назначать дополнительные исследования в соответствии с объективными данными, а не по требованию больного, ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли), усиливать ответственность больного за эффективность лечения и выполнение врачебных рекомендаций. Кроме того, обычно проводится психологическое лечение и назначаются антидепрессанты (трициклические или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина). Наибольший эффект оказывает мультидисциплинарный подход к ведению таких больных.

В Римских критериях IV существенно расширен список лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения СРК. Появились препараты, селективно действующие на определенные клетки, участвующие в формировании симптомов заболевания. Впервые для лечения СРК рекомендованы антибактериальные препараты. Но, к сожалению, многие из новых рекомендованных лекарственных средств не доступны к применению в России, дороги по цене.

Именно на эти аспекты следует обратить особое внимание. Так, для стартового лечения СРК-Д широко применяются невсасывающиеся антимикробные препараты. Их преимуществами по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций; отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450. Из лекарственных средств этой группы особого внимания заслуживает российский препарат Адисорд®.

Адисорд® относится к нитрофурановым препаратам, антибактериальная активность которых обусловлена продукцией нитроанионов, которые ингибируют активность альдолаз, дегидрогеназ, транскетолаз и синтез макробелковых комплексов патогенных мироорганизмов. В результате подавления синтеза белка в клетках бактерий нарушаются процессы их роста и деления. Поэтому при применении препаратов, содержащих нифуроксазид, таких как Адисорд®, не развиваются резистентные штаммы патогенных микроорганизмов и перекрестная устойчивость бактерий к другим противомикробным средствам. Помимо этого, нифуроксазид не только не угнетает местный иммунитет, а стимулирует его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплементсвязывающей способности сыворотки крови и других неспецифических механизмов. Важным фактором является также то, что при повторном применении препарата к нему не развивается резистентность условно-патогенных бактерий, он не изменяет чувствительность микроорганизмов к другим антимикробным средствам. Для лечения СРК-Д Адисорд® назначается по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Основной группой препаратов для лечения болевого синдрома СРК по-прежнему остаются гладкомышечные релаксанты. В Римских критериях IV рекомендуются следующие спазмолитические средства: дицикломин, отилония бромид, мебеверин и масло перечной мяты. Спазмолитики используются для лечения боли в животе и спазмов при всех клинических вариантах СРК. Метаанализ с участием 12 различных спазмолитиков показал, что этот класс препаратов лучше, чем плацебо, для профилактики рецидивов симптомов СРК. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды.

В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как мебеверин. Препарат оказывает эффективное спазмолитическое действие, нормализуя моторную функцию кишечника. В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток ионов Na + и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму. Кроме мускариновых рецепторов клетки гладкой мускулатуры в стенке ЖКТ также имеют aльфа1-адренорецепторы, ассоциированные с депо ионов Са 2+ . Это депо, находящееся на клеточной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са 2+ из внеклеточной среды. Стимуляция рецепторов норадреналином приводит к мобилизации ионов Са 2+ из этого депо во внутриклеточное пространство — процесс, обусловливающий открытие канала для ионов К + , что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса. Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным Са 2+ . Таким образом, если aльфа1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток ионов К + кратковременен и постоянной релаксации или гипотонии не возникает, что дает возможность использовать данный препарат не только для купирования острых состояний, но и для длительного курсового лечения.

Прием мебеверина в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения и нарушения мочеиспускания. Частота побочных эффектов, вызванных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. При приеме внутрь мебеверин в плазме не обнаруживается, так как в печени подвергается пресистемному гидролизу с формированием мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты (вератровая кислота). Выводится препарат в основном с мочой только в виде метаболитов — мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты, в небольших количествах метаболиты определяются в желчи. Мебеверин выводится полностью в течение суток после приема однократной дозы. В организме не кумулирует.

В настоящее время в России в распоряжении врачей имеется доступное лекарственное средство на основе мебеверина — препарат Спарекс®, биоэквивалентный оригинальному препарату. Капсулы Спарекс® пролонгированного действия содержат полимерную матрицу, в которой равномерно распределено лекарственное вещество. После приема капсулы на поверхности матрицы образуется гелиевый слой, который регулирует высвобождение мебеверина с заданной скоростью, что обеспечивает быстрое наступление эффекта (через 15 минут, J. Eisenburg, W. Kruis, 1978; A. M. Connel, 1985; P. R. Evans, Y. T. Bak, 1996) и пролонгированное действие в течение 12 часов. Это уменьшает частоту приема; устраняет раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ; уменьшает вероятность проявления побочных эффектов.

На базе ЛПУ г. Москвы в 2016 г. было проведено открытое рандомизированное исследование по оценке клинической эффективности российского препарата Спарекс® в купировании абдоминального болевого синдрома и поддержании ремиссии при СРК.

Все больные принимали Спарекс® по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды на протяжении четырех недель. По завершению приема Спарекса через 1 месяц повторно оценивались наличие и выраженность болевого синдрома.

Проведенное исследование показало высокую эффективность четырехнедельного приема Спарекс® в комплексном лечении СРК.

Таким образом, согласно IV Римским критериям одним из важнейших направлений лечения СРК является антибактериальная и спазмолитическая терапия. В настоящее время для лечения данной категории больных доступны российские препараты — селективный спазмолитик Спарекс® и кишечный антисептик Адисорд®. Препарат Спарекс® можно рекомендовать в качестве препарата выбора в лечении всех клинических вариантов СРК, что соответствует Римским рекомендациям IV.

Литература

1. Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
2. Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: Methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome // Am J Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2012, 303: 775-785.
3. Маев И. В., Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. М.: Прима Принт, 2016. 64 с.
4. Свистунов А. А., Осадчук М. А., Осадчук А. М., Буторова Л. И. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра (2016): что нового? // Клиническая медицина.
5. Батурова Л. И., Томилина Г. М. Синдром раздраженного кишечника: основные принципы диагностики и лечения в поликлинической практике. М.: Прима Принят, 2014. 96 с.
6. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Иванов А. Н., Яковенко А. В. Эффективность препарата Спарекс в коррекции моторных нарушений кишечника // Медицинский совет. 2016. № 4. С. 110-115.

Л. И. Буторова* , 1 , кандидат медицинских наук
Г. М. Токмулина*, кандидат медицинских наук
Т. Э. Плавник**
Л. И. Рассыпнова***
З. А. Мамиева*

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ ГП № 214 ДЗМ, Москва

Оценка альтернатив производится по соответствующим критериям – показателям привлекательности (или непривлекательности) для участников процесса выбора.

Итак, критерии (показатели оценки предпочитаемых вариантов)представляют собойхарактеристики определенных свойств варианта или объекта. Оценка, может проводиться либо последовательно по всей совокупности показателей, либо по интегральному признаку, сформированному на основе этой совокупности, то есть на основе критерия предпочтительности.

Критерии предпочтительности – это признаки, по которым выделяется наиболее эффективный из различных вариантов достижения поставленной цели при сопоставлении рассматриваемых альтернатив.

Критерии должны отвечать следующим требованиям:

- представительности – учитывать основные (главные) параметры (показатели) системы;

- чувствительности – быть чувствительными к значениям исследуемых параметров и их изменению;

- простоты – то есть возможностью определения (вычисления) их величины по известным параметрам системы при помощи элементарных типовых формул.

Наиболее широко в настоящее время используются следующие типы критериев:

Критерии вида "стоимость – эффективность", которые основаны на сравнении стоимостной оценки затрат ресурсов с результатами той или иной программы действий и включающие не только традиционное измерение технико-экономических показателей, но и оценку социальных последствий того или иного варианта действий.

"Элиминирующие" критерии, устанавливающие диапазоны же­лаемых значений важнейших характеристик системы и исключающие все варианты, по которым хотя бы одна характеристика не попадает в требуемый диапазон, ограничивающий критерии.

"Взвешивающие" критерии, представляющие искусственно построенные "коэффициенты относительной важности", которые присваиваются различным важнейшим характеристикам исследуемой системы.

Для удобства оценки альтернативных вариантов желательно иметь единый критерий оптимальности. Между тем, это не всегда удается, и часто оказывается необходимым рассматривать ряд критериев вместо одного, использовать так называемые векторные критерии.

Критерии также подразделяются на независимые изависимые – критерии, при которых оценка альтернативы по одному из них определяет (однозначно либо с большой степенью вероятности) оценку по другому критерию.

При большом числе критериев они обычно объединены в группы. Группы, как правило, независимы.

Если выбор наилучшей альтернативы производится только по одному критерию (что характерно для формализованных решений), то принимаемое решение будет простым, однокритериальным . И, наоборот, когда выбранная альтернатива должна удовлетворять одновременно нескольким критериям, решение будет сложным, многокритериальным . В практике менеджмента подавляющее большинство решений являются многокритериальными, так как они должны одновременно отвечать таким критериям, как объем прибыли, доходность, уровень качества, доля рынка, уровень занятости, срок реализации и т.п.

Существует несколько путей отыскания компромиссного решения при наличии нескольких критериев.

1. Критерии располагаются в порядке важности, после чего находится решение, оптимальное по первому из них. Затем определяется область, в которой значение данного критерия отличается от оптимального на заданную величину (например, 5%). В этой области производится оптимизация по второму критерию, а оптимальным считается решение, соответствующее максимуму (минимуму) второго критерия в данной области. Если число критериев больше двух, то далее поступают аналогичным образом.

2. Второй и последующие критерии превращаются в ограничения, уровень которых должен быть в достаточной степени обоснован.

3. Построение сводного критерия. Несмотря на кажущуюся привлекательность данного подхода, его применение крайне затруднено, так как надежные методы сведения критериев, отличающихся размерностью и, самое главное, имеющих разный смысл, в единый критерий не созданы.

В настоящее время существуют две концепции работы с альтернативами и критериями : в первом случае рекомендуется сначала проанализировать все пути решения данной задачи, а потом выбрать критерий, а во втором – наоборот. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки.

Так, в первом случае обеспечивается просмотр всех без исключения вариантов, что гарантирует руководителю невозможность попадания в ситуацию, в которой он может упустить интересный (эффективный) путь решения стоящей перед ним задачи. Правда, в этом случае приходится детально рассматривать и анализировать и так называемые тупиковые пути, то есть явно не удовлетворяющие выбираемому в будущем критерию, вследствие чего объем работ по принятию решения значительно возрастает.

Во втором случае, имея критерий, руководитель сразу же (без детальной проработки) отбрасывает варианты, заведомо противоречащие или не удовлетворяющие критерию, что в значительной степени упрощает и ускоряет процесс принятия решения, однако при этом резко возрастает вероятность потери интересных вариантов разрешения данной проблемной ситуации.

В связи с этим обе эти концепции имеют право на существование (в зависимости от конкретной ситуации, возможностей и способностей менеджера).

Обычно в случае, когда руководитель располагает достаточным временем, а число альтернатив невелико, рекомендуется начинать с разработки альтернатив, а в противном случае – с выбора критерия. Но, как показывает практика, в настоящее время чаще встречается вторая ситуация – необходимость выбора наилучшего решения из большого числа альтернатив при дефиците времени.

Итак, принятие решения – это сложный процесс, требующий учета:

а) множества целей;

б) множества возможных средств и способов действий, обеспечивающих достижение целей;

в) различные условия обстановки, которые могут существовать при проведении действий.

Если все необходимое будет учтено, решение будет эффективным и качественным.

С критериями тесно связаны ограничения. Под ограничениями понимаются установленные в условиях задачи возможные границы изменения характеристик объекта или процесса. Ограничения в зависимости от источников их возникновения могут носить как объективный, так и субъективный характер, корреспондируя с факторами, влияющими на принятие решения.

Объективные ограничения могут быть результатом воздействия как внешней среды (экономические, политические, технические, естественные), так и внутренней (ресурсные, целевые, управленческие).

Все эти ограничения существуют независимо от воли людей, и потому их действие невозможно ни отменить, ни во многих случаях преодолеть. Так, принимая решение, касающееся сельскохозяйственного производства, нельзя не учитывать естественные биологические законы, которые требуют определенного количества световых дней для выращивания конкретных культур и определенных сроков рождения детенышей животных. С той же неотвратимостью действуют законы физики, химии и экономики. Юридические законы в определенной степени носят элемент субъективности, выражающей волю господствующего класса. И человеческая практика находит немало способов, если не преодоления их, то нахождения обходных путей. Однако подобная практика наказуема, и мы будем рассматривать государственное ведомственное законодательство как объективное ограничение, нарушение которого явно нежелательно. Потому, принимая решение о величине инвестиций за счет прибыли, нельзя пренебрегать необходимостью внесения в бюджет обязательных отчислений.

К объективным ограничениям относятся также ресурсные, для достижения цели необходимы материальные, инвестиционные, человеческие и финансовые ресурсы, которых у организации и лица, принимающего решения, может не быть. Ресурсные ограничения могут носить временный или постоянный характер, и в соответствии с этим от определен­ных альтернатив приходится отказаться либо на время, либо вообще. К объективным ограничениям следует отнести также временные, которые заключаются в том, что на принятие и реализацию решения объективными условиями (внешними или внутренними) отводится определенный срок, за пределами которого данное решение, возможно, не будет эффективным либо вообще не может быть реализовано.

Как правило, ограничения носят количественный характер и выступают в виде определенного числового значения (смета проекта может составлять 1 млрд. руб.), допускают определенные отклонения в ту или другую сторону (смета проекта составит 1 млрд. руб. ±5% сметной стоимости) или интервал значений (смета проекта составит 1,2-1,5 млрд. руб.).

Значение ограничений в процессе принятия решения очень велико, так как именно они позволяют в дальнейшем отсечь недопустимые варианты решения, которые по каким-либо причинам не могут быть реализованы и потому нецелесообразно тратить силы и время на их обсуждение.

Вот почему нужно очень тщательно выявить все ограничения, в том числе и морально-этические, с тем, чтобы ускорить процесс принятия решения и повысить его эффективность.